RANCANGAN BIAYA PENDATAAN KELUARGA SEHAT

No Uraian Volume Satuan Jumlah Ket

1 Sosialisasi Keluarga Sehat OK Peserta
Snack OK - Seluruh Desa/Kelurahan
Makan OK - Camat
ATK - Kader (mewakili)
2 Transport Pendataan OK 3,000 Volume Transport Berdasarkan
Seluruh Jumlah KK
3 Formulir Pendataan ( 1 Blanko Formulir 20 Lembar) 20 Lembar 200 Volume Formulir Berdasarkan
Seluruh Jumlah KK
4 Stiker Keluarga Sehat Lembar 500 Volume Stiker Berdasarkan
Seluruh Jumlah KK
5 Biaya Tabulasi Data OK 2,000 Volume Biaya Tabulasi Berdasarkan
Seluruh Jumlah KK
6 ATK Pendataan (10 Orang)
Buku Agenda 10 Buah Volume ATK Berdasarkan Jumlah
Pena 10 Buah Petugas

7 Biaya Pengiriman Data (Kuota Internet) 1 Paket

8 Laporan 1 Paket 300,000

 RANCANGAN BIAYA PENDATAAN KELUARGA SEHAT

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Ket

1 Sosialisasi Keluarga Sehat 1x Peserta
Snack OK - Seluruh Kades /Lurah
Makan OK - Camat
ATK - Kader (mewakili)
2 Biaya Survey Jumlah KK KK 8,000 Volume Transport Berdasarkan
Seluruh Jumlah KK
3 Formulir Pendataan ( 1 Blanko Formulir 5 Lembar) 1 lbr x Jumlah KK + Lembar 200 Volume Formulir Berdasarkan
1 lbr x Jumlah Jiwa Seluruh Jumlah KK dan Jiwa
4 Stiker Keluarga Sehat 1 lbr x Jumlah KK Lembar 500 Volume Stiker Berdasarkan
Seluruh Jumlah KK
5 ATK Pendataan (13 Orang)
Buku Agenda 13 Buah Volume ATK Berdasarkan Jumlah
Pena 13 Buah Petugas
6 Laporan 1 Paket 300,000
 RANCANGAN BIAYA PENDATAAN KELUARGA SEHAT (Kalkulasi 1000 KK, 4000 jiwa, 5 Desa/Kel)

No Uraian Volume Satuan Total Total dana

1 Sosialisasi Keluarga Sehat
Snack 8000 16 OK 128000 928000 5 Kades
Makan 15000 16 OK 240000 1 camat
Transport Peserta 25000 16 OK 400000
ATK 10000 16 OK 160000 10 Kader
2 Transport Survey (termasuk entry data) Jumlah KK
8000 1000 KK 8000000 8000000
3 Formulir Survey ( 1 Blanko Formulir 5 Lembar) Jumlah KK Lembar
1000 1000 1000000 1000000
4 Stiker Keluarga Sehat Jumlah KK Lembar
500 1000 500000 500000
5 ATK Pendataan (13 Orang)
Buku Agenda 13 x 10000 Buah 130000 195000
Pena 13 x5000 Buah 65000
6 Laporan 1 Paket 300,000 300000

10923000
 FORMULIR DATA PROFIL KESEHATAN KELUARGA
KABUPATEN REJANG LEBONG
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Propinsi : Bengkulu
2 Kabupaten : Rejang Lebong
3 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas
5 Desa/Kelurahan :
6 RT/RW : RT RW
7 No urut Rumah :
8 No urut Keluarga :
9 Alamat Rumah :

II. Keterangan Keluarga

1 Nama KK :
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Kel di wawancara
Jumlah Anggota Keluarga Dewasa Jumlah Usia 10 - 54 tahun
(> 15 Tahun)
Jumlah Usia 12-59 Bulan Jumlah Usia 0-11 bulan
3 Apakah tersedia air bersih dilingkungan rumah?
1. Ya 2. Tidak
4 Bila Ya, apa jenis sumber air nya terlindungi? (PDAM, Sumur Pompa, gali, mata air)
1. Ya 2. Tidak
5 Apakah tersedia jamban keluarga ?
1. Ya 2. Tidak
6 Bila Ya, apakah jambannya saniter?
1. Ya 2. Tidak
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosa gg jiwa berat (Schizoprenia)
1. Ya 2. Tidak
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?
1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data (tgl/bln/thn)
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Tgl, bln Kelamin wanita 10-54 th ART >5 th ART >10 th
No Nama Hub Ang Klg thn lahir Umur 1. P 2. W Marital Hamil? 1.Ya 2. Tidak Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
bln
1 thn

bln
2 thn

bln
3 thn

bln
4 thn

bln
5 thn

bln
6 thn

bln
7 thn

bln
8 thn

Keterangan Kode:
Kolom 3 Kolom 7 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 11
1 : KK 1. Kawin 1 : Islam 1: Tidak pernah sekolah 1. Tidak Kerja
2 : Istri/Suami 2. Belum Kawin 2: Kristen 2: Tidak Tamat SD 2. Sekolah
3: Anak 3. Cerai Hidup 3: Katolik 3.Tamat SD 3. TNI/POLRI
4: Menantu 4.Cerai Mati 4: Hindu 4: Tamat SMP 4.PNS/Peg
5:Cucu 5: Budha 5: Tamat SLTA 5. Wiraswasta/Swasta/Jasa
6: Orang Tua 6: Konghucu 6. Tamat D1/D2/D3 6. Petani
7: Famili Lain 7. Tamat PT 7.Nelayan
8:Pembantu 8. Buruh
9: Lainnya 9.Lainnya
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Tgl, bln Kelamin wanita 10-54 th ART >5 th ART >10 th
No Nama Hub Ang Klg thn lahir Umur 1. P 2. W Marital Hamil? 1.Ya 2. Tidak Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
bln
1 thn

bln
2 thn

bln
3 thn

bln
4 thn

bln
5 thn

bln
6 thn

bln
7 thn

bln
8 thn

Tgl, bln Kelamin wanita 10-54 th ART >5 th ART >10 th

No Nama Hub Ang Klg thn lahir Umur 1. P 2. W Marital Hamil? 1.Ya 2. Tidak Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
bln
1 thn

bln
2 thn

bln
3 thn

bln
4 thn

bln
5 thn

bln
6 thn

bln
7 thn

bln
8 thn
 PENGENALAN TEMPAT
Propinsi Kab Kecamatan Puskesmas Desa/Kel RW RT No U Bangunan No Urut Klg

V. KETERANGAN INDIVIDU
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Nama : No Urut
2 NIK Usia Bulan
3 TGL PULDAT (Tulis dalam bulan jika < 5Tahun) Tahun
GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?
1. Ya 2. Tidak
2 Apakah Saudara Merokok ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur > 15 tahun
3 Apakah Saudara biasa BAB di jamban ?
1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ?
1. Ya 2. Tidak
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita TB Paru ?
1. Ya 2. Tidak
6 Bila ya, apakah meminum obat TB secara teratur? (6 Bulan)
1. Ya 2. Tidak
7 Apakah saudara pernah menderita batuk >2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah, batuk berdarah, BB menurun, berkeringat malam tanpa aktifitas fisik,
demam >1bulan ?
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tinggi/hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak
9 Bila ya, apakah meminum obat secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
10 Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah ?
1. Ya 2. Tidak
Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Sistolik
b. Diastolik
Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota
keluarga laki-laki berstatus menikah (usia >10 tahun)
11 Apakah Saudara atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi atau ikut KB?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga usia <12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
13 Apakah sewaktu bayi berumur 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
14 Apakah selama usia 0-11 bulan, Imunisasi lengkap ? (HB0,BCG,DPT-HB,Polio dan Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya 2. Tidak

CATATAN
 PENGENALAN TEMPAT PENGENALAN TEMPAT
Propinsi Kab Kecamatan Puskesmas Desa/Kel RW RT No U Bangunan No Urut Klg Propinsi Kab Kecamatan Puskesmas Desa/Kel RW RT No U Bangunan No Urut Klg CATATAN

V. KETERANGAN INDIVIDU V. KETERANGAN INDIVIDU

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Nama : No Urut 1 Nama : No Urut
2 NIK Usia Bulan 2 NIK Usia Bulan
3 TGL PULDAT (Tulis dalam bulan jika < 5Tahun) Tahun 3 TGL PULDAT (Tulis dalam bulan jika < 5Tahun) Tahun
GANGGUAN KESEHATAN GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? 1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
2 Apakah Saudara Merokok ? 2 Apakah Saudara Merokok ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur > 15 tahun Berlaku untuk anggota keluarga berumur > 15 tahun
3 Apakah Saudara biasa BAB di jamban ? 3 Apakah Saudara biasa BAB di jamban ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ? 4 Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita TB Paru ? 5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita TB Paru ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
6 Bila ya, apakah meminum obat TB secara teratur? (6 Bulan) 6 Bila ya, apakah meminum obat TB secara teratur? (6 Bulan)
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
7 Apakah saudara pernah menderita batuk >2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak 7 Apakah saudara pernah menderita batuk >2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah, batuk berdarah, BB menurun, berkeringat malam tanpa aktifitas fisik, bercampur darah, batuk berdarah, BB menurun, berkeringat malam tanpa aktifitas fisik,
demam >1bulan ? demam >1bulan ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
8 Apakah Saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tinggi/hipertensi ? 8 Apakah Saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tinggi/hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
9 Bila ya, apakah meminum obat secara teratur? 9 Bila ya, apakah meminum obat secara teratur?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
10 Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah ? 10 Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Hasil Pengukuran Tekanan Darah Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Sistolik a. Sistolik
b. Diastolik b. Diastolik
Berlaku untuk anggota klg wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota Berlaku untuk anggota klg wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota
keluarga laki-laki berstatus menikah (usia >10 tahun) keluarga laki-laki berstatus menikah (usia >10 tahun)
11 Apakah Saudara atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi atau ikut KB? 11 Apakah Saudara atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi atau ikut KB?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga usia <12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ? 12 Apakah saat ibu melahirkan bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan
13 Apakah sewaktu bayi berumur 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif ? 13 Apakah sewaktu bayi berumur 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
14 Apakah selama usia 0-11 bulan, Imunisasi lengkap ? (HB0,BCG,DPT-HB,Polio dan Campak) 14 Apakah selama usia 0-11 bulan, Imunisasi lengkap ? (HB0,BCG,DPT-HB,Polio dan Campak)
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ? 15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
CATATAN CATATAN
 RANCANGAN BIAYA PENDATAAN KELUARGA SEHAT (7 Desa, 3.034 kk, 9.874 jiwa)

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Total Total Dana

1 Sosialisasi Keluarga Sehat
untuk camat,kades, kader, dan bidan desa
Snack 8000 40 OK 8000 320000
Makan 15000 40 OK 15000 600000
Transport Peserta 25000 40 OK 25000 1000000
ATK 10000 40 OK 10000 400000
Narasumber 2 orang 200000 400000
Panitia 5 orang 100000 500000
Spanduk sosialisi keluarga sehat 3 buah 100,000 300,000
3,520,000
2 Transport Survey (termasuk entry data) Jumlah KK
8000 3034 KK 8000 24,272,000 24,272,000
3 Formulir Survey ( 1 Blanko Formulir 5 Lembar) 3034 x 3 lb x 200 Lembar 200 1,820,400
200 9874 x 2lb x 200 200 3,949,600 5,770,000
4 Stiker Keluarga Sehat Jumlah KK Lembar
500 3034 500 1,517,000 1,571,000
5 ATK Pendataan (13 Orang)
Buku Agenda 13 Buah 10,000 130,000 195,000
Pena 13 Buah 5,000 65,000
6 Laporan 1 Paket 300,000 300,000 300,000
TOTAL 35,628,000
 RANCANGAN BIAYA PENDATAAN KELUARGA SEHAT (7 Desa, 2.743 kk, 8.874 jiwa)

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Total Total Dana

1 Sosialisasi Keluarga Sehat
untuk camat,kades, kader, dan bidan desa
Snack 8000 40 OK
Makan 15000 40 OK
Transport Peserta 25000 40 OK
ATK 10000 40 OK
Narasumber 2 orang
Panitia 5 orang
Spanduk sosialisi keluarga sehat 3 buah
2 Transport Survey (termasuk entry data) Jumlah KK
8000 2743 KK
3 Formulir Survey ( 1 Blanko Formulir 5 Lembar) 2743 x 3 lb x 200 Lembar
200 8874 x 2lb x 200
4 Stiker Keluarga Sehat Jumlah KK Lembar
500 3034
5 ATK Pendataan (24 Orang)
Buku Agenda 12 Buah
Map Tas Plastik 24 Buah
Pensil 24 Buah
Penghapus 24 Buah
Pena 24 Buah
Staples Kecil 12 Buah
Isi Staples 12 Buah
Tanda Pengenal 24 Buah
6 Laporan 1 Paket
TOTAL 0