PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
=========================================================================
PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Pengkajian / jam : --------------------------------------------------------------------------

Tanggal Masuk RS : --------------------------------------------------------------------------
Ruangan : --------------------------------------------------------------------------
Nomor Register : --------------------------------------------------------------------------
Dx. Medis : --------------------------------------------------------------------------

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

A. Identitas Pasien
Nama Anak : --------------------- Junis Kelamin :
………………........
Nama Panggilan : --------------------- Anak ke :……………………
Tempat / Tgl Lahir : --------------------- Pendidikan : …………………..
Usia : ---------------------

B. Identitas Orang tua Wali :

Ibu Ayah Wali
Nama : --------------------- ------------------------- -------------------------
Usia : --------------------- ------------------------- ------------------------
Pendidikan : --------------------- ------------------------- ------------------------
Pekerjaan : --------------------- ------------------------- -------------------------
Agama : --------------------- ------------------------- ------------------------
Suku Bangsa : --------------------- ------------------------- -----------------------
Alamat Rumah : ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
Pemberi Informasi : ----------------------- Hubungan dengan anak : -------------
 GENOGRAM KELUARGA

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat

atau = Klien

atau = Meninggal

Tuliskan usia setiap anggota keluarga

II. Keluhan Utama

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III. Keadaan Sakit Saat ini
A. Awitan
1. Tanggal Awitan : ------------------------------------------------------------------------
2. Sifat Awitan : Bertahap Tiba-tiba

B. Karakteristik
1. Lokasi : -----------------------------------------------------------------
2. Faktor yang memperberat : ------------------------------------------------------------------
3. Faktor yang mengurangi : ------------------------------------------------------------------
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu
1. Kehamilan
a. Gestasi : Aterm Prematur Postmatur
b. Usia Ibu Saat Kehamilan anak yg sakit : ----------------------------------------
c. Kesehatan Ibu Selama Kehamilan : ----------------------------------------------
d. Obat-obatan Yang Digunakan : ---------------------------------------------------
2. Persalinan
a. Tipe Persalinan : Pervaginam Operasi Dengan Bantuan
b. Tempat Melahirkan : -----------------------------------------------------------------

B. Riwayat Penyakit sebelumnya

a. Penyakit yang pernah dideita : -------------------------------------------------------
b. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya Tidak
c. Tindakan (operasi) : Ya Tidak
d. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya : --------------------------------------
e. Obat-obatan yang digunakan : ------------------------------------------------------
f. Alergi : Tidak Ya, sebutkan ------------------------------------------

C. Imunisasi
Heptitis B :I II III Polio :I II III IV
BCG : DPT :I II III
Campak : Lain-lain: -----------------------

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : .............................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ....................................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya : ..................................................................
4. Pembawaan secara umum
: ....................................................................
5. Lingkungan rumah : ....................................................................
VI. Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi

Pola Nutrisi Sehat Sakit

Jam Makan Pagi

Makan
Makan Siang

Makan Malam

Porsi Makan

Jenis Makanan Pokok

Jenis Makanan Selingan

Makanan Kesukaan

Makanan yg tidak disukai

Kebiasaan makan Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total

2. Kebutuhan Eliminasi
Sakit
Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat

Frekuensi

Warna

Keluhan saat BAK

Kebiasaan ngompol Ya Tidak Ya Tidak

Kebiasaan BAK Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total

Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit

Frekuensi

Konsistensi Cair Padat ½ padat Cair Padat ½ padat

Waktu Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam

Warna

Bau

Keluhan saat BAB

 Kebiasaan BAB Mandiri Partial Total Mandiri Partial Total

3. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain / Olah raga

Temperamen Anak Ceria Pendiam Ceria Pendiam

lainnya, ------------------------ lainnya, ------------------------

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur – Bangun Malam

Siang

Ritual menjelang tidur

Enuresis

Gangguan Tidur

Kebiasaan yang membuat anak

nyaman saat tidur

VII. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan

a. Berat Badan : ---------- Gram / kg
b. Tinggi/Panjang Badan : ---------- cm
c. Lingkar Kepala : ---------- cm
d. Lingkar dada : ---------- cm
e. Lingkar Lengan Atas : ---------- cm
 2. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Usia Sosial Motorik Halus Motorik Kasar Bahasa

2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat  mengoceh
kepala 45 dari
perut
4 bulan  senyum  menggenggam  membalikan  mencari sumber
badan suara
6 bulan  menggapai  memindahkan  duduk  mengeluarkan
mainan benda Dari tangan kata ma-ma-da-
satu ke tangan lain da
9 bulan  bermain ciluk  mengambil benda  berdiri  menirukan
ba dengan ibu jari suara
dan telunjuk

12 bulan  minum dgn  menjumput benda  berjalan  dapat menyebut

cangkir dengan 5 jari 2 suku kata

18 bulan  menggunakan  mencoret-coret  naik tangga  menyebutkan 3

sendok kertas kata
2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dgn satu  menyebutkan
pakaian kaki anggota tubuh
3 tahun  bermain  meniru membuat  mengayuh sepeda  menyebut nama
interaktif garis awal dan nama
akhir
4 tahun  memasang  menggambar  melompat dengan  menyebutkan
kancing baju satu kaki nama dengan
lengkap
5 tahun  memakai baju  meniru gambar  menangkap bola  menjelaskan
tanpa pengawasan dingin, lelah
dan lapar

VIII. Tinjauan System

1. Keadaan umum dan tanda-tada vital

Keadaan Umum :

.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Kesadaran : .............................................................................................
Suhu : .............................................................................................
Nadi : .............................................................................................
Pernafasan : ..............................................................................................
Tekanan darah : .............................................................................................
2. Pengkajian Kardiovaskuler
a. Nadi
 Denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : ..........................................
 Nadi Perifer (ada/tidak ada) ; jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan perbedaan
antar ekstremitas : ..........................................................................................

b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi

 Lingkar dada (toraks) : ...............................................................................
 Adanya deformitas : ...............................................................................
 Bunyi jantung :................................................................................

c. Tampilan umum
 Tingkat aktivitas : ...............................................................................
 Prilaku : apatis, gelisah, ketakutan : ............................................
 Jari tabuh (dubbing) pada tangan dan kaki : ............................................

d. Kulit
 Warna : ..........................................................................................
 Elastisitas : ...........................................................................................
 Suhu : ...........................................................................................

e. Edema
 Periorbital : ..........................................................................................
 Ekstremitas : ...........................................................................................

3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas
 Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan : ...............................
...........................................................................................................................
 Pola nafas ; apnea, takipnea : ..................................................................
 Retraksi : ...................................................................
 Pernafasan cuping hidung : ....................................................................
 Posisi yang nyaman : ....................................................................

b. Hasil auskultasi toraks

 Bunyi nafas : ...............................................................................
 Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : ............................................

c. Hasil pemeriksaan toraks

 Lingkar dada : ...............................................................................
 Bentuk dada : ...............................................................................

4. Pengkajian Neurologik
a. Tingkat kesadaran : (hasil GCS)
 b. Pemeriksaan kepala
 Bentuk kepala : ...........................................................................................
 Fontanel : ...........................................................................................
 Lingkar kepala (dibawah 2 tahun) : .......................................................
c. Reaksi pupil
 Ukuran : ...................................................................
 Reaksi terhadap cahaya : ....................................................................

d. Aktifitas kejang
 Jenis : .......................................................................
 Lamanya : ........................................................................

e. Fungsi sensoris
 Reaksi terhadap nyeri : ....................................................................

f. Refleks
 Refleks tendo dan superficial : ....................................................................
 Refleks patologis : ....................................................................

g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)

 Perkembangan menulis dan menggambar : ...........................................
 Kemampuan membaca : ....................................................................

5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
 Turgor kulit : .......................................................................
 Membran mukosa : .......................................................................
 Asupan dan haluaran : .......................................................................

b. Abdomen
 Nyeri : ...................................................................................
 Kekakuan : ...............................................................................
 Bising usus : ...............................................................................
 Muntah : Jumlah, frekuensi dan karakteristiknya : ................................
..........................................................................................................................
 Feses : Frekuensi & karakteristiknya : .....................................................
 Kram : .......................................................................................................

6. Pengkajian Renal
a. Fungsi ginjal
 Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : ........................................................
 Disuria : ..........................................................................................
 Pola berkemih : lancar atau menetes : ........................................................
 Adanya acites : ...........................................................................................
 Adanya edema scrotum, periorbital, tungkai bawah : ....................................

b. Karakteristik urine dan urinasi

 Urine tampak bening atau keruh : ........................................................
  Warna : ...........................................................................................
 Bau : amonia, aseton : ........................................................
 Berat jenis : ...........................................................................................
 Menangis setelah berkemih : ........................................................

c. Genitalia
 Iritasi : ..........................................................................................................
 Sekret : ..........................................................................................................

7. Pengkajian Muskuloskletal
a. Kontrol postur
 Mempertahankan posisi tegak : ....................................................................
 Bergoyang-goyang : ....................................................................

b. Persendian
 Rentang gerak : ...............................................................................
 Kontraktur : ...............................................................................
 Adanya edema dan nyeri : ...............................................................................
 Tonjolan abnormal : ................................................................................

3. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang : scoliosis, kifosis : ....................................
...............................................................................................................................

8. Pengkajian Hematologik
a. Kulit
 Warna : ...........................................................................................
 adanya ptekie, memar : ...............................................................................
 Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau fungsi
vena ...................................................................................................................
b. Abdomen
 Pembesaran hati : ...............................................................................
 Pembesaran limpa : ...............................................................................

9. Pengkajian Endokrin
a. Status hidrasi
 Poliuria : ...........................................................................................
 polifagia : ...........................................................................................
 Polidipsi : ............................................................................................
 kulit kering
: ............................................................................................

b. Tampilan Umum
 Alam perasaan : ..........................................................................................
 Iritabilitas : ........................................................................................
...
 Sakit kepala : ...........................................................................................
 Gemetar : ...........................................................................................
10. Obat-obatan saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

11. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Nilai saat ini Interpretasi

12. Pemeriksaan diagnostik

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Ringkasan Riwayat Keperawatan

Web of Caution
 Analisa Data
Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : ………….
(…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosa Medis :

Data ( DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiologi

Data ( DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiologi
 Rencana Keperawatan

Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : An. K

(…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : 22 Maret 2020 Jenis kelamin : Laki-
Laki
Ruang praktek : R. Melati RSUD Tarakan Diagnosa Medis : ISPA

Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan, Tujuan
No
dan Kriteria Hasil
Tanggal &
Intervensi dan Rasional Paraf
Jam
1. Bersihan Jalan Napas
Inefektif Berhubungan
Dengan
 Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan
No Tujuan Tanggal &
dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional Paraf
Jam
 Diagnosa Keperawatan,
Tujuan Rencana Keperawatan
No dan Kriteria Hasil
Tanggal &
Intervensi dan Rasional Paraf
Jam
 Catatan Perkembangan

Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : ………….

(…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosa Medis :

Catatan Perkembangan
No Diagnosa
Keperawatan
Tangga
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
l & Jam
 Catatan Perkembangan
No Diagnosa
Keperawatan
Tangga
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
l & Jam

No Diagnosa Catatan Perkembangan

Keperawatan Tangga Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
 l & Jam

Catatan Perkembangan
No Diagnosa
Keperawatan
Tangga
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
l & Jam