Anda di halaman 1dari 16

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Bayi Ny. Yurdiana

Jenis kelamin : Laki- laki

TanggalLahir : 17- 09- 2017

Alamat : Negri Antara

Tanggal MRS : 17- 09- 2017

II. Anamnesis (Heteroanamnesis)

a. Keluhan utama

Berat badan lahir rendah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Telah lahir bayi di RSUD Datu Beru pada tanggal 17 September 2017 pada jam

21.45 WIB, lalu bayi segera dibawa ke NICU dengan keluhan bayi tidak segera

menangis dan berat badan bayi lahir rendah, bayi lahir kurang bulan ± 28- 29

minggu. Menurut anamnesa dari ayah bayi, pada saat kehamilan ibu bayi sering

stress karena aktivitas yang jauh dan kelelahan lalu pada tanggal 15 September

2017 ibu bayi mengalami pecah ketuban sehingga pada tanggal 17 september

2017 bayi segera dilahirkan karena air ketuban merembes.

17
c. Riwayat Kelahiran : normal

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Ballard score : 25 (34 minggu)

Score Down : 2 ( gawat napas ringan)

SpO2 : 85 %

Tanda – Tanda Vital

HR : 170x/i

RR : 38x/i

T : 35,7°C

Antropometri

Berat Badan : 1000 gram

Panjang Badan : 32 cm

Lingkar Kepala : 23 cm

a. Kepala

Bentuk kepala : Simetris, ubun-ubun teraba datar, sutura normal, caput

sucendaneum (-), dan cephal hematom (-).

b. Leher

Rooting refleks (+), leher pendek (-).

c. Muka

Mata : Katarak kongenital (-/-), anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : Napascupinghidung (-/-), rhinore (-/-)

18
Mulut : Palatoschizis (-), sianosis (–)

Telinga : Low set ears (-/-)

d. Thoraks

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Gerakan diding dada simetris

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Penilaian pernapasan : Napas teratur (+), tachypnea (-), stridor (-), tarikan dinding

dada (-/-)

e. Jantung

S1dan S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)

f. Abdomen

Distensi (-), organomegali (-), kelainankongenital (-),bisingusus (+)

g. Umbilicus

Tampak basah, warna putih, edema (-), kemerahan (-) pada pangkal umbilicus

h. Anus dan rektum

Anus (+),

i. Ekstremitas

Normal, syndactyli (-), polidactyli (-), talipes equinovarus (-/-)

j. Tulang belakang, pinggul, dan sistem saraf dalam batas normal

V. Diagnosis Kerja

BBLR + NKB- KHK + hipotermi + Asfiksia

19
VI. Rencana Terapi

- Rawat inkubator

- O2 ½- 1 L/ i

- IVFD dex 10% 6 gtt/i

- Inj. Cefotaxime 100 mg / 12 jam

- Pasang OGT

- ASI/PASI 3- 5 cc/3 jam

VII. Planning Monitoring

a. Vital sign

b. Intake cairan

c. BAK/BAB

d. BB perhari

20
FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi


10/10/2017 S/ tangis lemah, gerak lemah, berhenti da - Rawat inkubator

(H-24) bernapas berulang - O2 neopap 4 l/i

O/ - IVFD 4:1 + KCL 10 cc

Sis. SSP : tidak stabil 6 gtt/i

Sis. Resp : tidak stabil - Inj. Aminophilin / 8

Sis. Gastro : stabil jam

Sis. Hemato : stabil - Inj. Cefotaxime 100 mg

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- ASI/ PASI 15 cc / 3

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + jam

Asfiksia - VTP,ambu jika KU

menurun

21
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
11/10/2017 S/ tangis lemah, gerak lemah, berhenti bernapas - Rawat inkubator

(H-25) berulang - O2 neopap 4 l/i

O/ - IVFD 4:1 + KCL 10 cc

BB : 870 gram 6 gtt/i

HR : 107 x/i - Inj. Aminophilin / 8

SPO2 : 94% jam

Sis. SSP : tidak stabil - Inj. Cefotaxime 100 mg

Sis. Resp : tidak stabil jam

Sis. Gastro : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Hemato : stabil jam

Sis. Muskulo : sianosis (-) - VTP,ambu jika KU

menurun

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR +

Asfiksia

22
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
12/10/2017 S/ tangis lemah, gerak lemah, berhenti - Rawat inkubator

(H-26) bernapas berulang - O2 neopap 4 l/i

O/ - IVFD 4:1 + KCL 10

BB : 870 gram cc 6 gtt/i

HR : 112 x/i - Inj. Aminophilin / 8

SPO2 : 95 % jam

Sis. SSP : tidak stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Resp : tidak stabil mg jam

Sis. Gastro : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Hemato : stabil jam

Sis. Muskulo : sianosis (-) - VTP,ambu jika KU

menurun

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR +

Asfiksia

23
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
13/10/2017 S/ tangis lemah, gerak lemah, berhenti - Rawat inkubator

(H-27) bernapas berulang (-) - O2 neopap 4 l/i ( aff)

O/ - IVFD 4:1 + KCL 10

BB :900 gram cc 6 gtt/i

HR : 135 x/i - Inj. Aminophilin / 8

SPO2 : 95 % jam

Sis. SSP : tidak stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Resp : tidak stabil mg jam

Sis. Gastro : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Hemato : stabil jam

Sis. Muskulo : sianosis (-) - VTP,ambu jika KU

menuru

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR +

Asfiksia

24
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
14/10/2017 S/ tangis lemah, gerak aktif - Rawat inkubator

(H-29) O/ - O2 nasal kanul

BB : 900 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 127 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 92 % - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : tidak stabil jam

Sis. Resp : tidak stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

25
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
15/10/2017 S/ tangis kuat, gerak aktif - Rawat inkubator

(H-30) O/ - O2 nasal kanul

BB : 900 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 117 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 94% - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : tidak stabil jam

Sis. Resp : tidak stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

26
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
16/10/2017 S/ tangis kuat, gerak aktif - Rawat inkubator

(H-31) O/ - O2 nasal kanul

BB : 900 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 150 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 94% - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : tidak stabil jam

Sis. Resp : tidak stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

27
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
17/10/2017 S/ tangis kuat, gerak aktif - Rawat inkubator

(H-32) O/ - O2 nasal kanul

BB : 1050 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 144 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 97 % - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : stabil jam

Sis. Resp : t stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Cardio : stabil mg jam

Sis. Gastro : tidak stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Hemato : stabil jam

Sis. Muskulo : sianosis (-) - VTP,ambu jika KU

menurun

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR +

Asfiksia

28
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
18/10/2017 S/ tangis lemah, gerak aktif. - Rawat inkubator

(H-33) O/ - O2 nasal kanul

BB : 1050 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 117 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 96 % - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : stabil jam

Sis. Resp : stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

29
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
19/10/2017 S/ tangis lemah, gerak aktif - Rawat inkubator

(H-34) O/ - O2 nasal kanul

BB : 1000 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 133 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 88 % - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : stabil jam

Sis. Resp : stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

30
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
20/10/2017 S/ tangis lemah, gerak aktif - Rawat inkubator

(H-35) O/ - O2 nasal kanul

BB : 1000 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 159 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 99 % - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : stabil jam

Sis. Resp : stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 15 cc / 3

Sis. Muskulo : sianosis (-) jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

31
Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi
21/10/2017 S/ tangis kuat , gerak aktif - Rawat inkubator

(H-36) O/ - O2 nasal kanul

BB : 1050 gram - IVFD 4:1 + KCL 10

HR : 134 x/i cc 6 gtt/i

SPO2 : 97 % - Inj. Aminophilin / 8

Sis. SSP : stabil jam

Sis. Resp : stabil - Inj. Cefotaxime 100

Sis. Gastro : stabil mg jam

Sis. Hemato : stabil - ASI/ PASI 25- 30 cc

Sis. Muskulo : sianosis (-) / 3 jam

- VTP,ambu jika KU

A/ RDS berat + apneu recurent + BBLSR + menurun

Asfiksia

32