TIMBANG TERIMA – PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN Nama :

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION) Tgl Lahir :L/P

No. RM :
ASSESMENT RECOMMENDATION
BACKGROUND
SITUATION (Diagnosis (Terapi/Tindakan, Rencana
Hari/ (Riwayat
(Keluhan, Vital Sign, Kerja/Diagnosis Pemeriksaan Penunjang, NAMA NAMA
Tanggal/ Tindakan, Riwayat
Pemeriksaan Fisik, Hasil Banding, Kode Rencana Follow Up/Hasil Yang PEMBERI PENERIMA
Jam Keperawatan,
Pemeriksaan Penunjang) ICD X & Masalah Diharapkan, Hal Penting yang
Riwayat Alergi)
Keperawatan) Harus Diantisipasi)

Hari/ SITUATION BACKGROUND ASSESMENT RECOMMENDATION NAMA NAMA

 (Diagnosis (Terapi/Tindakan, Rencana
(Riwayat
(Keluhan, Vital Sign, Kerja/Diagnosis Pemeriksaan Penunjang,
Tanggal/ Tindakan, Riwayat
Pemeriksaan Fisik, Hasil Banding, Kode Rencana Follow Up/Hasil PEMBERI PENERIMA
Jam Keperawatan,
Pemeriksaan Penunjang) ICD X & Masalah Yang Diharapkan, Hal Penting
Riwayat Alergi)
Keperawatan) yang Harus Diantisipasi)