COVER

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
NAGORI TIGA BOLON KECAMATAN SIDAMANIK

TAHUN ANGGARAN 2017
A. Bidang Kegiatan : 2.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Nagori

2.1.1. Asuransi BPJS Kesehatan Untuk Pangulu dan Perangkat Nagori
2.1.2. Asuransi BPJS Ketenagakerjaan Untuk Pangulu dan Perangkat Nagori
2.1.3. Belanja Barang & Jasa Perkantoran
2.1.4. Belanja Modal Perkantoran
PAGU PENCAIRAN PERMINTAAN JUMLAH

NO. URAIAN ANGGARAN S/D SEKARANG SAMPAI
YANG LALU SAAT INI
(Rp) (Rp) (RP) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Asuransi BPJS Kesehatan

1. Pangulu dan Tungkat Nagori 3,978,000 - - 3,978,000
Asuransi BPJS
Ketenagakerjaan Pangulu dan
2. Tungkat Nagori 1,731,600 - - 1,731,600
Belanja Barang & Jasa

3. Perkantoran 25,000,000 - 25,000,000 25,000,000
4. Belanja Modal Perkantoran 55,664,566 - 55,664,566 55,664,566
JUMLAH 86,374,166 - 80,664,566 86,374,166
Tiga Bolon,
Diperiksa oleh : Tim Pelaksana Kegiatan

Sekretaris Desa Ketua
(BENNY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN)
Disetujui Oleh : Dibayar oleh :

Pangulu Tiga Bolon Bendahara Nagori Tiga Bolon
(RUDY SIAHAAN) (SARTIKA YANTI GULTOM)

K
angkat Nagori
SISA
DANA
(Rp)
7
3,978,000
1,731,600
5,709,600
ana Kegiatan
tua
SIALLAGAN)
r oleh :
gori Tiga Bolon
NTI GULTOM)
Kode Rekening :
BUKTI No. Buku Kas :
Hal. Buku Kas
PENGELUARAN KAS
Tanggal
Sudah terima dari : Bendahara Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun
Uang Banyaknya : Rp 25,000,000.00

Terbilang :
(Dua Puluh Tujuh Juta Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah,-)
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Belanja Barang/Jasa untuk Keperluan Operasional

Kantor Pangulu Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun
Anggaran 2017.
TERBILANG Rp 25,000,000.00
Tiga Bolon,
Diperbuat untuk ke : I/II/III/IV
DISETUJUI OLEH : DIBAYAR OLEH : YANG MENERIMA

PANGULU TIGA BOLON BENDAHARA TIGA BOLON KETUA TPK
(RUDY SIAHAAN) (SARTIKA YANTI GULTOM) (HUTURAN SIALLAGAN)

Kode Rekening :
Hal. Buku Kas
PENGELUARAN KAS
Tanggal
Sudah terima dari : Bendahara Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun

Terbilang :
(Empat Puluh Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah,-)
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Belanja Modal untuk Keperluan Operasional Kantor
Pangulu Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran
2017.
Tiga Bolon,

PANGULU TIGA BOLON BENDAHARA TIGA BOLON KETUA TPK

TIM PENGELOLA KEGIATAN
NAGORI BIRONG ULU MANRIAH
KECAMATAN SIDAMANIK KABUPATEN SIMALUNGUN
Alamat : Nagori Birong Ulu Manriah
Nomor : /TPK_DD/NBUM/2017 Kepada Yth. :

Sifat : Segera Direktur/Pimpinan/Pemilik
Lampiran : 1 (satu) lbr CV. LAMTARI SAKTI
Perihal : Permintaan Penawaran Di_
Pengadaan Barang & Jasa Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Dana Desa Tahun Anggaran 2017
yang didalamnya terdapat pekerjaan Perkerasan Rabat Beton di Huta II.
Adapun Spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :
1. Ruang lingkup pekerjaan Rabat Beton di huta II
2. Daftar barang & Jasa
NO. JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

I. BAHAN
1 Batu pecah 2 - 3 cm 55 m³
2 Pasir Pasang 1 bh
3 Semen PC@50 kg SNI 1 bh
4 Plastik Alas Cor 15 bh
5 Timah Segel 1 kg
6 Tray Mcb/Reel Mcb 1 bh
B. Material Jaringan Distribusi
1 Arde 2.75 M- BC 50 mm ikp 1 set
2 Fuse Link 10A 1 bh
3 Isolator tarik 20 KV 1 bh
4 Kabel NYA 70 mm 10 m
5 NT Fuse 250 A 1 bh
C. Lampu
1 Bola Lampu 15 W Philips 4 bh
2 Bola Lampu 25 W Philips 2 bh
D. Saklar
1 Saklar Tunggal 6 bh
E. Stop Kontak
1 Stop Kontak Untuk Tembok/Broco 5 bh
Dana Pengadaan Barang Sarana & Prasarana Kantor Pangulu tersebut ditampung dalam
Alokasi Dana Nagori (ADN.) Nagori Birong Ulu Manriah Kecamatan Sidamanik Tahun
Anggaran 2017 sebesar Rp. 3.020.000,- (Tiga Juta Dua Puluh Ribu Rupiah).
Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan urusan selanjutnya.
Mengetahui,
Pangulu Birong Ulu Manriah, Tim Pengelola Kegiatan
Ketua
(ALI MAHMUD HASIBUAN) (NANANG WIDODO)

RENCANA ANGGARAN BIAYA
NAGORI BIRONG ULU MANRIAH KECAMATAN SIDAMANIK
TAHUN ANGGARAN 2017
1. Bidang 2.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Nagori

2. Kegiatan 2.1.2. Operasional Perkantoran
3. Waktu Pelaksanaan : Satu Tahun Masa Anggaran
Sumber Dana : Alokasi Dana Nagori Tahun 2017
HARGA SAT. TOTAL

NO. URAIAN VOLUME SAT.
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
2.1.1.5 Pemasangan Instlasi PLN
A. Material Listrik 1,027,455.00
1 Kwh Meter 3P 20/60 A 230/400 V-4 1 bh 659,000.00 659,000.00
2 Manchet ST 1 bh 11,000.00 11,000.00
3 MCB 3P 3P 400 V 10 A 1 bh 121,455.00 121,455.00
4 Pipa Listrik 5/8 15 bh 7,800.00 117,000.00
5 Timah Segel 1 Kg 41,000.00 41,000.00
6 Tray Mcb/Reel Mcb 1 bh 78,000.00 78,000.00
B. Material Jaringan Distribusi 1,405,000.00
1 Arde 2.75 M- BC 50 mm ikp 1 Set 545,000.00 545,000.00
2 Fuse Link 10A 1 bh 22,000.00 22,000.00
3 Isolator tarik 20 KV 1 bh 191,000.00 191,000.00
4 Kabel NYA 70 mm 10 m 60,000.00 600,000.00
5 NT Fuse 250 A 1 bh 47,000.00 47,000.00
C. Lampu 170,000.00
1 Bola Lampu 15 W Philips 4 bh 25,000.00 100,000.00
D. Saklar 78,000.00
1 Saklar Tunggal 6 bh 13,000.00 78,000.00
E. Stop Kontak 65,000.00
1 Stop Kontak Untuk Tembok/Broco 5 bh 13,000.00 65,000.00
JUMLAH (A + B + C + D + E + F) 2,745,455.00
Pajak PPN 10% (A+ B + C+ D + E) 274,545.00
JUMLAH 3,020,000.00
Disetujui/Mengesahkan Birong Ulu Manriah,

Ketua

Nomor : /CV.LS/VII/2017 Tiga Bolon, 18 Agustus 2017
Sifat : Penting Kepada Yth.:
Lampiran : 1 (satu) berkas Tim pengelola Kegiatan
Perihal : Penawaran Harga Nagori Birong Ulu Manriah
Di_
Tempat
Menanggapi surat Saudara tanggal 26 Juli 2017 Nomor : 027/TPK_DD/NBUM/2017,

perihal permintaan penawaran pengadaan barang dan jasa, maka dengan ini kami
mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 33,025,300,- (tiga
puluh tiga juta dua puluh lima ribu tiga ratus rupiah) dengan rincian sebagaimana
terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar rincian penwaran harga barang/jasa termasuk pajak, bea materai dan jasa
penggandaan.
2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), dan
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat penawaran harga ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan,
dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
(HOLDEN SILALAHI)
Tiga Bolon,
Kepada Yth. :
Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Nagori Birong Ulu Manriah
Di_
Tempat
BON FAKTUR PENGIRIMAN BARANG

HARGA SATUA TOTAL
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
2.1.1.5 Pemasangan Instlasi PLN
A. Material Listrik 1,027,455.00
1 Kwh Meter 3P 20/60 A 230/400 V-4 1 bh 659,000.00 659,000.00
2 Manchet ST 1 bh 11,000.00 11,000.00
3 MCB 3P 3P 400 V 10 A 1 bh 121,455.00 121,455.00
4 Pipa Listrik 5/8 15 bh 7,800.00 117,000.00
5 Timah Segel 1 Kg 41,000.00 41,000.00
6 Tray Mcb/Reel Mcb 1 bh 78,000.00 78,000.00
B. Material Jaringan Distribusi 1,405,000.00
1 Arde 2.75 M- BC 50 mm ikp 1 Set 545,000.00 545,000.00
2 Fuse Link 10A 1 bh 22,000.00 22,000.00
3 Isolator tarik 20 KV 1 bh 191,000.00 191,000.00
4 Kabel NYA 70 mm 10 m 60,000.00 600,000.00
5 NT Fuse 250 A 1 bh 47,000.00 47,000.00
C. Lampu 170,000.00
D. Saklar 78,000.00
1 Saklar Tunggal 6 bh 13,000.00 78,000.00
E. Stop Kontak 65,000.00
1 Stop Kontak Untuk Tembok/Broco 5 bh 13,000.00 65,000.00
TOTAL 2,745,455.00
Disetujui/Mengesahkan Birong Ulu Manriah,

Ketua

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
Dengan ini kami CV. LAMTARI SAKTI telah menyerahkan barang tersebut kepada Tim
Pengelola Kegiatan (TPK) Nagori Birong Ulu Manriah.
Birong Ulu Manriah
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CV. LAMTARI SAKTI Tim Pengelola Kegiatan
Nama : Nanang Widodo
TTD :
HOLDEN SILALAHI Nama : Legiman Lubis

Direktur
TTD :
Nama : Edi Nurianto
TTD :
Nama : Selamat
TTD :
Nama : Edy Vrigina
TTD :
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Birong Ulu Manriah
Uang Sejumlah Rp 3,020,000.00

Terbilang :
(Tiga Juta Dua Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Pengadaan Barang Sarana & Prasarana

Kantor Pangulu di Nagori Birong Ulu Manriah
Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun
Tahun Anggaran 2017.
Birong Ulu Manriah,
DIVERIFIKASI OLEH DIBAYARKAN OLEH YANG MENERIMA

SEKRETARIS KETUA TPK NAGORI DIREKTUR
BIRONG ULU MANRIAH BIRONG ULU MANRIAH CV. LAMTARI SAKTI
(FRENDY PRAMAYUGA) (NANANG WIDODO) (HOLDEN SILALAHI)

DAFTAR PENERIMA UPAH
PEMASANGAN INSTLASI LISTRIK
KANTOR PANGULU NAGORI
BIRONG ULU MANRIAH
JUMLAH YANG TANDA

NO. NAMA JABATAN
DITERIMA TANGAN
1 Sujatmiko Tukang Rp 250,000.00
TOTAL Rp 250,000.00
Birong Ulu Manriah,

Disetujui/Mengesahkan Tim Pengelola Kegiatan
Pangulu Birong Ulu Manriah, Ketua
ALI MAHMUD HASIBUAN NANANG WIDODO

K
KETERANGAN
Pengelola Kegiatan
Ketua
ANANG WIDODO
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Birong Ulu Manriah
Uang Sejumlah Rp 250,000.00

Terbilang :
(Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Upah Pemasangan Instlasi Listrik Kantor

Pangulu Nagori Birong Ulu Manriah Kecamatan
Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran
2017.
TERBILANG Rp 250,000.00
Birong Ulu Manriah,

SEKRETARIS KETUA TPK NAGORI TUKANG INSTLASI
NAGORI BIRONG ULU MANRIAH BIRONG ULU MANRIAH
(FRENDY PRAMAYUGA) (NANANG WIDODO) (SUJATMIKO)

BIDANG : PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN NAGORI
KEGIATAN : OPERASIONAL PERKANTORAN

BENDA POS (MATERAI)
SUMBER DANA : ALOKASI DANA NAGORI (ADN)
TAHUN ANGGARAN : 2017
I. BELANJA BARANG DAN JASA

- MATERAI @ 6000, 4 LEMBAR Rp 1,400,000.00
- MATERAI @ 3000, 4 LEMBAR Rp 600,000.00
TOTAL Rp 2,000,000.00
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten
Simalungun

Terbilang :
(Dua Juta Rupiah)
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran pengadaan benda pos (materai) untuk keperluan
Anggaran 2017.
Tiga Bolon,
DIVERIFIKASI OLEH : DIBAYAR OLEH : YANG MENERIMA

SEKRETARIS KETUA TIM PENGELOLA KANTOR POS
NAGORI TIGA BOLON NAGORI TIGA BOLON
(BENNY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN)


NAGORI TIGA BOLON
I. BELANJA BARANG DAN JASA Rp 25,000,000.00
1 Alat Tulis Kantor Rp 3,000,000.00
2 Pemeliharaan Kantor Rp 5,000,000.00
3 Makan Minum Rapat Rp 5,000,000.00
4 Perjalanan Dinas Rp 5,000,000.00
5 Pemeliharaan Kendaraan Dinas Rp 2,000,000.00
6 Cetak & Penggandaan Rp 3,000,000.00
7 Benda Pos Rp 2,000,000.00
II. BELANJA MODAL Rp 43,800,000.00
1 Pengadaan Listrik Rp 5,000,000.00
2 Pembelian Laptop Rp 18,000,000.00
3 Pembelian Printer Rp 3,400,000.00
4 Pengadaan Kursi Plastik Rp 6,500,000.00
5 Pengadaan Wifi Rp 5,500,000.00
6 Pengadaan Infokus Rp 5,400,000.00
TOTAL Rp 68,800,000.00
Kode Rekening :
Hal. Buku Kas :
PENGELUARAN KAS
Tanggal :
Sudah terima : #REF!

Terbilang :
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah,-)
Untuk Keperluan : Biaya Pengadaan Belanja Barang & Jasa untuk kegiatan Operasional
Anggaran 2107.
Tiga Bolon,

PANGULU TIGA BOLON BENDAHARA TIGA BOLON KETUA TPK NAGORI

RENCANA ANGGARAN BIAYA
TAHUN ANGGARAN 2017
1. Bidang 2.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Nagori

2. Kegiatan 2.1.2. Operasional Perkantoran
3. Waktu Pelaksanaan : Satu Tahun Masa Anggaran
Sumber Dana : Alokasi Dana Nagori Tahun 2017
HARGA SATUAN TOTAL

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
2.1.1.2 Belanja Barang & Jasa
A. Alat Tulis Kantor 3,000,000.00
1 Hekter 4 bh 20,000.00 80,000.00
2 Anak hekter 15 bh 3,000.00 45,000.00
3 Tipex 6 bh 7,500.00 45,000.00
4 Tinta printer 6 bh 90,000.00 540,000.00
5 Tinta stempel 5 bh 30,000.00 150,000.00
6 Lem Povinal 1 bh 10,000.00 10,000.00
7 Kertas jeruk 7 rim 50,000.00 350,000.00
8 Map odner 10 bh 10,000.00 100,000.00
9 Map biasa 20 bh 1,500.00 30,000.00
10 Jepitan kertas 10 ktk 8,000.00 80,000.00
11 Pelobang kertas 2 bh 30,000.00 60,000.00
12 Lakban hitam 4 bh 20,000.00 80,000.00
13 Ballpoint figno 2 ktk 20,000.00 40,000.00
14 Kertas HVS 10 rim 50,000.00 500,000.00
15 Kertas HVS warna 10 rim 60,000.00 600,000.00
16 Pulpen standart 5 bh 25,000.00 125,000.00
17 Pulpent Boliner 1 ktk 165,000.00 165,000.00
B. Pemeliharaan Kantor 5,000,000.00

(Pengadaan Alat-alat Kebersihan Kantor)
1 Kain Pel 4 bh 100,000.00 400,000.00
2 Sapu nylon 4 bh 50,000.00 200,000.00
3 Soklin Pemberrsih lantai 12 bh 30,000.00 360,000.00
4 Karpet Karet 4 bh 300,000.00 1,200,000.00
5 Sabun 15 bh 60,000.00 900,000.00
6 Pewangi Ruangan 4 bh 150,000.00 600,000.00
7 Sikat Toilet 2 bh 20,000.00 40,000.00
8 Sapu Lidi Tangkai 2 bh 20,000.00 40,000.00
9 Ember 3 galon 12 liter 1 bh 20,000.00 20,000.00
10 Pengki Plastik 2 bh 20,000.00 40,000.00
11 Tissue kering 12 bh 15,000.00 180,000.00
12 Gayung serba guna 2 bh 10,000.00 20,000.00
13 Tempat sampah Dustbin with pedal 2 bh 500,000.00 1,000,000.00
C. Makan Minum Rapat 5,000,000.00

1 Nasi Bungkus 165 bgks 18,000.00 2,970,000.00
2 Snack 163 ktk 10,000.00 1,630,000.00
3 Agua 10 ktk 40,000.00 400,000.00
D. Perjalanan Dinas 5,000,000.00

1 Ke Kabupaten 29 kgtn 100,000.00 2,900,000.00
2 Ke Kecamatan 28 kgtn 75,000.00 2,100,000.00
E. Pemeliharaan Kendaraan Dinas 2,000,000.00

1 Service & Ganti Oli 12 kgtn 100,000.00 1,200,000.00
2 Ganti Ban 2 bh 200,000.00 400,000.00
3 Ganti Gigi Tarik 1 bh 400,000.00 400,000.00
NAGORI TIGA BOLON
Alamat : Nagori Tiga Bolon
Tiga Bolon,
Nomor : /13/NTB/XII/TPK-ADN/2017 Kepada Yth.:

Sifat : Segera Pimpinan CV. Lamtari Sakti
Perihal : Order/Pesanan Di_
Alat Tulis Kantor Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Barang
Alat Tulis Kantor (ATK) atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang
dikelola pada Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 yaitu:
1 Hekter 4 bh
2 Anak hekter 15 bh
3 Tipex 6 ktk
4 Tinta printer 6 bh
5 Tinta stempel 5 bh
6 Lem Povinal 1 bh
7 Kertas jeruk 7 rim
8 Map odner 10 lsn
9 Map biasa 20 bh
10 Jepitan kertas 10 ktk
11 Pelobang kertas 2 bh
12 Lakban hitam 4 bh
13 Ballpoint figno 2 ktk
14 Kertas HVS 10 rim
15 Kertas HVS warna 10 rim
16 Pulpen standart 5 ktk
17 Pulpent Boliner 1 ktk
Dana Pengadaan Barang Alat Tulis Kantor (ATK) tersebut ditampung dalam Alokasi Dana
Nagori (ADN) Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar
Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah).
Mengetahui, Ketua TPK

Pangulu Tiga Bolon Nagori Tiga Bolon
#REF! #REF!
cv. lamtari sakti
kontraktor - leveransir
jalan besar sidamanik tiga bolon kec. sidamanik kab. simalungun
Pematangsiantar,
Perihal : Proses Pengadaan Kepada Yth.:

Alat Tulis Kantor Tim pengelola Kegiatan
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Sehubungan dengan surat Tim Pengelola Kegiatan (TPK) yang dikelola oleh: Nagori
Tiga Bolon Kecamatan idamanik untuk Tahun Anggaran 2017 Nomor :
/13/NTB/XII/TPK-ADN/2017 tanggal 2017, perihal
order/pesanan dimaksud, dengan ini kami menyanggupi untuk pengadaan tersebut
dengan jenis dan jumlah yang tertera pada order /surat pesanan dan jangka waktu
yang ditentukan sebagaimana Bon faktur.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI
MEDIA JAYA
Pematangsiantar,
Kepada Yth.:
Pangulu Manik Hataran
c/q TPK Nagori Manik Hataran
di_
Tempat
No. Banyaknya Satuan Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga
1 4 bh Hekter 20,000.00 80,000.00

2 15 bh Anak hekter 3,000.00 45,000.00
3 6 bh Tipex 7,500.00 45,000.00
4 6 bh Tinta printer 90,000.00 540,000.00
5 5 bh Tinta stempel 30,000.00 150,000.00
6 1 bh Lem Povinal 10,000.00 10,000.00
7 7 rim Kertas jeruk 50,000.00 350,000.00
8 10 bh Map odner 10,000.00 100,000.00
9 20 bh Map biasa 1,500.00 30,000.00
10 10 bh Jepitan kertas 8,000.00 80,000.00
11 2 ktk Pelobang kertas 30,000.00 60,000.00
12 4 bh Lakban hitam 20,000.00 80,000.00
13 2 bh Ballpoint figno 20,000.00 40,000.00
14 10 rim Kertas HVS 50,000.00 500,000.00
15 10 rim Kertas HVS warna 60,000.00 600,000.00
16 5 ktk Pulpen standart 25,000.00 125,000.00
17 1 ktk Pulpent Boliner 165,000.00 165,000.00
JUMLAH 3,000,000.00
Terbilang : Tiga Juta Rupiah,-
Tanda Terima Barang2 yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan !
Demikian disampaikan Kepada Bapak, atas Kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : /13/NTB/XII/TPK-ADN/2017
Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun Dua Ribu

Tujuh Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Huturan Siallagan Jabatan : Ketua

Nama : Toras Lodwik Siahaan Jabatan : Sekretaris
Nama : Antoni Purba Jabatan : Anggota
Nama : Menak Simanjuntak Jabatan : Anggota
Nama : Haposan Simanjuntak Jabatan : Anggota
Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Tiga Bolon Nomor : 388/NAG TIGA BOLON/
/2017, tanggal , “tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan" Alokasi
Dana Nagori Tahun Anggaran 2017 Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik”, telah
menerima barang yang diserahkan oleh CV. LAMTARI SAKTI sebagaimana jumlah/jenis
barang dibawah :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Hekter 4 bh Rp 20,000.00 Rp 80,000.00
2 Anak hekter 15 bh Rp 3,000.00 Rp 45,000.00
3 Tipex 6 ktk Rp 7,500.00 Rp 45,000.00
4 Tinta printer 6 bh Rp 90,000.00 Rp 540,000.00
5 Tinta stempel 5 bh Rp 30,000.00 Rp 150,000.00
6 Lem Povinal 1 bh Rp 10,000.00 Rp 10,000.00
7 Kertas jeruk 7 rim Rp 50,000.00 Rp 350,000.00
8 Map odner 10 lsn Rp 10,000.00 Rp 100,000.00
9 Map biasa 20 bh Rp 1,500.00 Rp 30,000.00
10 Jepitan kertas 10 ktk Rp 8,000.00 Rp 80,000.00
11 Pelobang kertas 2 bh Rp 30,000.00 Rp 60,000.00
12 Lakban hitam 4 bh Rp 20,000.00 Rp 80,000.00
13 Ballpoint figno 2 ktk Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
14 Kertas HVS 10 rim Rp 50,000.00 Rp 500,000.00
15 Kertas HVS warna 10 rim Rp 60,000.00 Rp 600,000.00
16 Pulpen standart 5 ktk Rp 25,000.00 Rp 125,000.00
17 Pulpent Boliner 1 ktk Rp 165,000.00 Rp 165,000.00
JUMLAH Rp 3,000,000.00

a. Baik
Pengelola Kegiatan (TPK) Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik.
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik
Kabupaten Simalungun

Terbilang :
Untuk Keperluan : Biaya Pengadaan Barang Alat Tulis Kantor (ATK) di Nagori
Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun
Tiga Bolon,
DIVERIFIKASI OLEH DIBAYARKAN OLEH YANG MENERIKA

SEKRETARIS KETUA TPK PIMPINAN
NAGORI TIGA BOLON NAGORI TIGA BOLON CV. LAMTARI SAKTI
#REF! (HUTURAN SIALLAGAN) (HOLDEN SILALAHI)

FOT
NAGORI TIGA BOLON
Alamat : Nagori TIGA BOLON
Tiga Bolon,

Sifat : Segera CV. Lamtari Sakti
Alat-alat kebersihan Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Barang Alat-alat
kebersihan Kantor pangulu atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola
pada Nagori Tjga BolonKecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 yaitu:
1 Kain Pel 4 bh
2 Sapu nylon 4 bh
3 Soklin Pemberrsih lantai 12 bh
4 Karpet Karet 4 bh
5 Sabun 15 bh
6 Pewangi Ruangan 4 bh
7 Sikat Toilet 2 bh
8 Sapu Lidi Tangkai 2 bh
9 Ember 3 galon 12 liter 1 bh
10 Pengki Plastik 2 bh
11 Tissue kering 12 bh
12 Gayung serba guna 2 bh
13 Tempat sampah Dustbin with pedal 2 bh
Dana Pengadaan Barang Alat Tulis Kantor (ATK) tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori
(ADN) Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 3.000.000,-
(Tiga Juta Rupiah).

#REF! #REF!
Tiga Bolon,

Alat-alat Kebersihan Kantor Tim pengelola Kegiatan
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik untuk Tahun Anggaran 2017
Nomor :
/13/NTB/XII/TPK-ADN/2017, tanggal 2017, perihal
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
c/q TPK Nagori Tiga Bolon
di_
Tempat
No. Banyaknya Satuan Nama Barang Harga Satuan Jumlah Harga
1 4 bh Kain Pel Rp 100,000 Rp 400,000

2 4 bh Sapu nylon Rp 50,000 Rp 200,000
3 12 bh Soklin Pemberrsih lantai Rp 30,000 Rp 360,000
4 4 bh Karpet Karet Rp 300,000 Rp 1,200,000
5 15 bh Sabun Rp 60,000 Rp 900,000
6 4 bh Pewangi Ruangan Rp 150,000 Rp 600,000
7 2 bh Sikat Toilet Rp 20,000 Rp 40,000
8 2 bh Sapu Lidi Tangkai Rp 20,000 Rp 40,000
9 1 bh Ember 3 galon 12 liter Rp 20,000 Rp 20,000
10 2 bh Pengki Plastik Rp 20,000 Rp 40,000
11 12 bh Tissue kering Rp 15,000 Rp 180,000
12 2 bh Gayung serba guna Rp 10,000 Rp 20,000
13 2 bh Tempat sampah Dustbin witRp 500,000 Rp 1,000,000
JUMLAH Rp 5,000,000
Terbilang : Lima Juta Rupiah,-

Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI


Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Tiga Bolon Nomor : 388/NAG TIGA BOLON/
/2017, tanggal 01 Februari 2017, “tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan" Alokasi Dana
Nagori Tahun Anggaran 2017 Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik”, telah menerima
barang yang diserahkan oleh TOKO MIAN AMBARITA sebagaimana jumlah/jenis barang
dibawah :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kain Pel 4 bh Rp 100,000.00 Rp 400,000.00
2 Sapu nylon 4 bh Rp 50,000.00 Rp 200,000.00
3 Soklin Pemberrsih lantai 12 bh Rp 30,000.00 Rp 360,000.00
4 Karpet Karet 4 bh Rp 300,000.00 Rp 1,200,000.00
5 Sabun 15 bh Rp 60,000.00 Rp 900,000.00
6 Pewangi Ruangan 4 bh Rp 150,000.00 Rp 600,000.00
7 Sikat Toilet 2 bh Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
8 Sapu Lidi Tangkai 2 bh Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
9 Ember 3 galon 12 liter 1 bh Rp 20,000.00 Rp 20,000.00
10 Pengki Plastik 2 bh Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
11 Tissue kering 12 bh Rp 15,000.00 Rp 180,000.00
12 Gayung serba guna 2 bh Rp 10,000.00 Rp 20,000.00
13 Tempat sampah Dustbin with 2 bh Rp 500,000.00 Rp 1,000,000.00
JUMLAH Rp 5,000,000.00
a. Baik
Dengan ini kami TOKO MIAN AMBARITA telah menyerahkan barang tersebut kepada Tim
Pengelola Kegiatan (TPK) Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik.
Tiga Bolon,

Nama : Huturan Siallagan
TTD :
Nama : Toras Lodwik Siahaan

HOLDEN SILALAHI
TTD :
Nama : Antoni Purba
TTD :
Nama : Menak Simanjuntak
TTD :
Nama : Haposan Simanjuntak

TTD :
KWITANSI

Terbilang :
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Pengadaan Alat-alat kebersihan Kantor

Pangulu (pemeliharaan kantor) Nagori Tiga Bolon
Kecamatan Sidamanik Sidamanik Kabupaten Simalungun
Tiga Bolon,

SEKRETARIS KETUA TPK CV. LAMTARI SAKTI
NAGORI TIGA BOLON NAGORI TIGA BOLON
#REF! #REF! (HOLDEN SILALAHI)

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
KABUPATEN SIMALUNGUN
Tiga Bolon,

Sifat : Penting 1. Pangulu Tiga Bolon
Lampiran : - 2. Sekretaris Nagori Tiga Bolon
Perihal : Undangan 3. Pendamping Lokal Desa
4. Seluruh Anggota TPK Nagori Tiga Bolon
5. Seluruh Tokoh Masyarakat Nagori Tiga Bolon
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Alokasi Dana Nagori (ADN) Tahun
Anggaran 2017, dimana kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Rapat Bersama Masyarakat
untuk menentukan kegaiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan di Nagori Tiga Bolon
Kecamatan Sidamanik.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami TPK Nagori Tiga Bolon mengundang Bapak/Ibu
untuk dapat menghadiri rapat yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Januari 2017

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Kantor Pangulu Tiga Bolon
Acara : Rapat Musrembang Nagori
Demikian hal ini kami sampaikan, atas kehadiran dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Diketahui Oleh : Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Ketua
#REF! (HUTURAN SIALLAGAN)

DAFTAR HADIR
Rapat : Musrembang Nagori
Lokasi : Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Januari 2017

Tempat : Kantor Pangulu Manik Hataran
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Diketahui Oleh : Dilaporkan oleh :

Pangulu Tiga Bolon Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Nagori Tiga Bolon
#REF! (HOTMA H MANURUNG)
Ketua
Tiga Bolon,

Sifat : Penting Pengusaha RM Rimbang
Lampiran : - Di_
Perihal : Order/Pesanan Tempat
Makan Minum Rapat
Bersama ini diminta kepada Saudara, agar melaksanakan order/pesanan Makan Minum dalam
Rapat Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrembang) atas kegiatan Nagori Tahun
Anggaran 2017 yang dikelola Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik yaitu :
NO. Uraian Kegiatan Volume Satuan

1. Nasi 30 bgks
2. Air Mineral 30 btl
3. Snack 28 ktk
Dana pesanan/order tersebut ditampung pada pos Makan Minum Rapat Nagori Tiga Bolon
Kecamatan Sidamanik Tahun Anggara 2017 yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori (ADN)
sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah).
Demikian hal ini kami sampaikan untuk dimaklumi dan urusan selanjutnya.

Ketua

Fica Catering
KECAMATAN SIDAMANIK - KABUPATEN SIMALUNGUN
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Faktur Pengiriman Order/Pesanan Makan Minum Rapat Musrembang Nagori.
Harga Satuan Jumlah

No. Jenis Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1. Nasi 30 bgks 20,000.00 600,000.00
2. Air Mineral 30 btl 4,000.00 120,000.00
3. Snack 28 ktk 10,000.00 280,000.00
TOTAL HARGA 1,000,000.00
Terbilang : Satu Juta Rupiah,-
Demikian disampaikan kepada Bapak, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemilik Fica Catering
(AWALSYAH)
KWITANSI

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Makan & Minum Rapat Musyawarah

Perencanaan Pembangunan (Musrembang) Nagori Tiga
Bolon Kecamatan Sidamanik.
Tiga Bolon,

SEKRETARIS KETUA TPK PEMILIK
NAGORI TIGA BOLON NAGORI TIGA BOLON FICA CATERING
#REF! (HUTURAN SIALLAGAN) (AWALSYAH)

NAGORI MANIK HATARAN KECAMATAN SIDAMANIK
Tiga Bolon, 18 April 2017

Sifat : Penting 1. Pangulu Manik Hataran
Lampiran : - 2. Sekretaris Nagori Manik Hataran
4. Seluruh Anggota TPK Nagori Manik Hataran
untuk persiapan pelaksanaan kegaiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan di Nagori Tiga Bolon
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami TPK Nagori Manik Hataran mengundang Bapak/Ibu
Hari/Tanggal : Rabu, 19 April 2017

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Kantor Pangulu Manik Hataran
Acara : Rapat Bersama Masyarakat, Perangkat Nagori, Tokoh-tokoh masyarakat
dalam rangka persiapan pelaksanaan kegiatan-kegiatan di Nagori.

Ketua

DAFTAR HADIR
Rapat : Bersama Masyarakat, Perangkat Nagori, Tokoh-tokoh Masyarakat dll.
dalam rangka persiapan pelaksanaan kegiatan-kegiatan di Nagori.
Hari/Tanggal : Rabu, 19 April 2017

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nagori Tiga Bolon
Ketua

Sifat : Penting Pemilik Fica Catering
Lampiran : - Di_
Makan Minum Rapat
Rapat Bersama Masyarakat, Perangkat Nagori, Tokoh-tokoh masyarakat, dan lain-lain dalam
rangka persiapan pelaksanaan kegiatan-kegiatan di Nagori atas kegiatan Alokasi Dana Nagori
Tahun Anggaran 2017 yang dikelola Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik yaitu :

1. Nasi 30 bgks
3. Snack 28 ktk

Ketua

Fica Catering
Sidamanik, 21 April 2017
Kepada Yth.:
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Rapat Bersama Masyarakat, Perangkat Nagori, Tokoh-tokoh masyarakat dalam rangka persiapan pelaksanaan
kegiatan-kegiatan di Nagori.
Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1. Nasi 30 bgks 20,000.00 600,000.00
2. Air Mineral 30 btl 4,000.00 120,000.00
3. Snack 28 ktk 10,000.00 280,000.00
Hormat kami,
(AWALSYAH)
KWITANSI

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Makan & Minum Rapat Bersama

Masyarakat, Perangkat Nagori, Tokoh-tokoh masyarakat
atas kegiatan pelaksanaan Alokasi Dana Nagori Tahun
Anggaran 2017 Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik.


Tiga Bolon, 20 Juni 2017

untuk mengevaluasi kegaiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan di Nagori Tiga Bolon
Hari/Tanggal : Rabut, 21 Juni 2017

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Evakuasi Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan di Nagori

Ketua

DAFTAR HADIR
Rapat : Persiapan Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan di Nagori
Hari/Tanggal : Rabut, 21 Juni 2017

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nagori Manik Hataran
Ketua

Lampiran : - Di_
Makan Minum Rapat
Rapat Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan di Nagori Tahun Anggaran 2017 yang dikelola
Nagori Manik Hataran Kecamatan Sidamanik yaitu :

1. Nasi 30 bgks
3. Snack 28 ktk

Ketua

Fica Catering
Sidamanik, 21 Juni 2017
Kepada Yth.:
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Faktur Pengiriman Order/Pesanan Makan Minum Rapat Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan di Nagori.
Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1. Nasi 30 bgks 20,000.00 600,000.00
2. Air Mineral 30 btl 4,000.00 120,000.00
3. Snack 28 ktk 10,000.00 280,000.00
Hormat kami,
(AWALSYAH)
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Manik Hataran Kecamatan Sidamanik

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Makan & Minum Rapat Persipan

Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan di Nagori Tahun Anggaran
2017 Nagori Manik Hataran Kecamatan Sidamanik.


Tiga Bolon, 22 Agustus 2017

Anggaran 2017, dimana kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Rapat Kerja Pemerintahan
Nagori untuk menentukan kegaiatan-kegiatan (skala prioritas) untuk tahun anggaran 2018
yang akan dilaksanakan di Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami TPK Nagori TIGA BOLON mengundang Bapak/Ibu
Hari/Tanggal : Rabu, 23 Agustus 2017

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Kantor Pangulu TIGA BOLON
Acara : Rapat Rencana Kerja Pemerintahan Nagori (RKP)

Ketua

DAFTAR HADIR
Rapat : Rencana Kerja Pemerintahan Nagori (RKP)
Hari/Tanggal : Rabu, 23 Agustus 2017

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nagori Tiga Bolon
Ketua

Lampiran : - Di_
Makan Minum Rapat
Rapat Penyusunan Rencana Kerja Pemerintahan (RKP) Nagori atas kegiatan Nagori Tahun
Anggaran 2017 yang dikelola Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik yaitu :

1. Nasi 30 bgks
3. Snack 28 ktk

Ketua

Fica Catering
Sidamanik, 23 Agustus 2017
Kepada Yth.:
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Faktur Pengiriman Order/Pesanan Makan Minum Rapat Penyusunan Rencana Kerja Pemerintahan (RKP) Nagori.
Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1. Nasi 30 bgks 20,000.00 600,000.00
2. Air Mineral 30 btl 4,000.00 120,000.00
3. Snack 28 ktk 10,000.00 280,000.00
Hormat kami,
(ALWASYAH)
KWITANSI

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Makan & Minum Rapat Penyusunan

Rencana Kerja Pemerintahan (RKP) Nagori Tiga Bolon


Tiga Bolon, 28 Nopember 2017

untuk menentukan kegaiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan di Nagori Tiga Bolon
Hari/Tanggal : Rabu, 29 Nopember 2017

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Nagori
(RAPBNag)

Ketua

DAFTAR HADIR
Rapat : Penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Nagori
(RAPBNag)

Tempat : Kantor Pangulu Nagori Tiga Bolon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nagori Tiga Bolon
Ketua

Lampiran : - Di_
Makan Minum Rapat
Rapat Penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan Belanja Nagori (RAPBNag) atas kegiatan
Nagori Tahun Anggaran 2017 yang dikelola Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik yaitu :

1. Nasi 27 bgks
3. Snack 27 ktk

Ketua

Fica Catering
Sidamanik, 29 Nopember 2017
Kepada Yth.:
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Faktur Pengiriman Order/Pesanan Makan Minum Rapat Penyusunan Rancangan Anggaran Pendapatan Belanja Nagori
(RAPBNag)
Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
1. Nasi 30 bgks 20,000.00 600,000.00
2. Air Mineral 30 btl 4,000.00 120,000.00
3. Snack 28 ktk 10,000.00 280,000.00
Hormat kami,
(AWALSYAH)
KWITANSI

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Makan & Minum Rapat Penyusunan

Rancangan Anggaran Pendapatan Belanja Nagori (RAPBNag)
untuk Tahun Anggaran 2018 Nagori Tiga Bolon Kecamatan
Sidamanik.

NAGORI TIGA BOLON #VALUE! FICA CATERING


PEMELIHARAAN KENDARAAN DINAS
- SERVICE DAN GANTI OLI Rp 1,200,000.00
- GANTI BAN Rp 400,000.00
- GANTI GIGI TARIK Rp 400,000.00
TOTAL Rp 2,000,000.00
NAGORI TIGA BOLON
Tiga Bolon,
Nomor /13/NTB/XII/TPK-ADN/2017 Kepada Yth.:

Sifat : Segera Pimpinan CV. LAMTARI SAKTI
Perihal : Order Pesanan Di_
Jilid & Penggandaan Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Fotocopy
& Jilid atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada Nagori
Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 yaitu:
Fader Sitanggang URAIAN VOLUME SAT.
1 Foto Copy
= 3040 lbr
2 Jilid
= 28 Expl
Dana Pengadaan Barang & Jasa tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori (ADN)
Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 3.000.000,-
(Tiga Juta Rupiah).

#REF! NAGORI TIGA BOLON
(RUDY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN)

cv. lamtari sakti
jalan besar sidamanik tiga bolon kecamatan sidamanik
Tiga Bolon,

Jilid & Fotocopy Tim pengelola Kegiatan
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik untuk Tahun Anggaran 2017 Nomor :
2444/13/NTB/XII/TPK-ADN/2017, tanggal 01 Februari 2017, perihal order/pesanan
dimaksud, dengan ini kami menyanggupi untuk pengadaan tersebut dengan jenis
dan jumlah yang tertera pada order /surat pesanan dan jangka waktu yang
ditentukan sebagaimana Bon faktur.
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI
cv. lamtari sakti
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
di_
Tempat
No. Banyaknya Satuan Nama Barang @ Jumlah Harga
1 3040 lbr Fotocopy Rp 250.00 Rp 760,000

2 28 bh Jilid Rp 80,000.00 Rp 2,240,000
JUMLAH Rp 3,000,000

Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI


Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Tiga Bolon

Nomor : 388/NAG TIGA BOLON/ /2017, tanggal 01 Februari 2017 perihal, “tentang
Penetapan Tim Pengelola Kegiatan" Alokasi Dana Nagori Tahun Anggaran 2017 Nagori Tiga
Bolon Kecamatan Sidamanik”, telah menerima barang yang diserahkan CV. LAMTARI SAKTI
sebagaimana jumlah/jenis barang dibawah :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Fotocopy 3040 lbr Rp 250.00 Rp 760,000.00

2 Jilid 28 Expl Rp 80,000.00 Rp 2,240,000.00
JUMLAH Rp 3,000,000.00
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah,-
a. Baik
Pengelola Kegiatan (TPK) Nagori Tiga Bolon.
Tiga Bolon,

TTD :
HOLDEN SILALAHI Nama : Toras Lodwik Siahaan
TTD :
Nama : Antoni Purba
TTD :
TTD :
TTD :
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik,

Terbilang :
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Barang/jasa Pengadaan Fotocopy &

Jilid atas kegiatan Alokasi Dana Nagori Tiga Bolon
Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun
Anggaran 2017.
Tiga Bolon,
DIVERIFIKASI OLEH : DIBAYARKAN OLEH : YANG MENERIMA

SEKRETARIS KETUA TPK NAGORI CV. LAMTARI SAKTI
NAGORI TIGA BOLON TIGA BOLON
(BENNY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN) (HOLDEN SILALAHI)

NAGORI Tiga Bolon
Alamat : Tiga Bolon
Tiga Bolon,
Nomor : /13/NTB/XII/TPK-ADN/2017 Kepada Yth. :

Sifat : Segera Pimpinan
Pengadaan Laptop Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Belanja
Modal atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada Nagori
NO. URAIAN VOLUME SATUAN
1 Laptop 2 Unit
Dana pengadaan Belanja Modal tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori (ADN.)
(Delapan Belas Juta Rupiah).
Mengetahui, Hormat kami,

Pangulu Tiga Bolon Tim Pengelola Kegiatan
Ketua

cv. lamtari sakti
Tiga Bolon,
Perihal : Proses Pengadaan Laptop Kepada Yth.:

Tim pengelola Kegiatan
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Sehubungan dengan surat Tim Pengelola Kegiatan (TPK) yang dikelola oleh Nagori Tiga
Bolon Kecamatan Sidamanik untuk Tahun Anggaran 2017
Nomor : /13/NTB/XII/TPK-ADN/2017, tanggal 01 Februari 2017, perihal
dengan jenis dan jumlah yang tertera pada order /surat pesanan dan jangka waktu yang
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
(HOLDEN SILALAHI)
Pimpinan
cv. lamtari sakti
Tiga Bolon
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
di_
Tempat
No. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA
1 Laptop 2 unit Rp 9,000,000.00 Rp 18,000,000.00
JUMLAH Rp 18,000,000.00
Terbilang : Delapan Belas Juta Rupiah,-

Barang2 yang sudah dibeli tidak dapat
dikembalikan !
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
HOLDEN SILALAHI
Nomor :


Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Manik Hataran Nomor :

388/NAG TIGA BOLON/ /2017, tanggal 01 Februari 2017, perihal “tentang Penetapan Tim
Pengelola Kegiatan" Alokasi Dana Nagori Tahun Anggaran 2017 Nagori Manik Hataran
Kecamatan Sidamanik”, telah menerima barang yang diserahkan CV. LAMTARI SAKTI Jaya
sebagaimana jumlah/jenis barang dibawah ini :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Laptop 2 unit Rp 9,000,000.00 Rp 18,000,000.00
JUMLAH Rp 18,000,000.00

a. Baik
Pengelola Kegiatan (TPK) Nagori Tiga Bolon.
Manik Hataran,

TTD :
(HOLDEN SILALAHI) Nama : Toras Lodwik Siahaan

PIMPINAN
TTD :
Nama : Antoni Purba
TTD :
TTD :
TTD :
KWITANSI
Simalungun

Terbilang :
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran pengadaan Belanja Modal (pembelian

Laptop sebanyak 2 unit) untuk keperluan Kantor Pangulu Tiga
Bolon, Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2017.
Tiga Bolon,


NAGORI TIGA BOLON
Tiga Bolon,

Perihal : Order/Pesanan Pengadaan Di_
Printer Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Belanja Modal atas
kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada Nagori Tiga Bolon
Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 yaitu:
1 Printer 1 Unit
Dana pengadaan Belanja Modal tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori (ADN) Nagori Tiga
Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 3.400.000,- (Tiga Juta Empat
Ratus Ribu Rupiah).

Pangulu Tiga Bolon, Tim Pengelola Kegiatan
Ketua

cv. lamtari sakti
Tiga Bolon,
Perihal : Proses Pengadaan Printer Kepada Yth.:

Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
(HOLDEN SILALAHI)
Pimpinan
cv. lamtari sakti
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
di_
Tempat
1 Printer 1 unit Rp 3,400,000.00 Rp 3,400,000.00
JUMLAH Rp 3,400,000.00
Terbilang : Tiga Juta Empat Ratus Ribu Rupiah,-

dikembalikan !
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
(HOLDEN SILALAHI)


Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Manik Hataran

Nomor : 388/NAG TIGA BOLON/ /2017, tanggal 01 Februari 2017, perihal “tentang
Penetapan Tim Pengelola Kegiatan" Alokasi Dana Nagori Tahun Anggaran 2017 Nagori
Manik Hataran Kecamatan Sidamanik”, telah menerima barang yang diserahkan CV.
LAMTARI SAKTI sebagaimana jumlah/jenis barang dibawah ini :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Printer 1 unit Rp 3,400,000.00 Rp 3,400,000.00
JUMLAH Rp 3,400,000.00

a. Baik
Pengelola Kegiatan (TPK) Nagori Manik Hataran.
Manik Hataran,

TTD :

PIMPINAN
TTD :
Nama : Antoni Purba
TTD :
TTD :
TTD :
KWITANSI

Terbilang :
Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Pengadaan Belanja Modal (pembelian

printer sebanyak 1 unit) untuk keperluan operasional
Kantor Pangulu Tiga Bolon, Nagori Tiga Bolon Kecamatan
Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2017.
Tiga Bolon,


NAGORI TIGA BOLON
Tiga Bolon,

Perihal : Order/Pesanan Mobiler Di_
Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Belanja
Modal atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada Nagori
1 Pengadaan Kursi Plastik 100 bh
Dana Pengadaan Belanja Modal tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori (ADN.)
(Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah,-).

Ketua

cv. lamtari sakti
Tiga Bolon,
Perihal : Proses Pengadaan Mobiler Kepada Yth.:

(Kursi Plastik) Tim pengelola Kegiatan
Nagori Tiga Bolon
Di_
Tempat
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
(HOLDEN SILALAHI)
Pimpinan
cv. lamtari sakti
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
di_
Tempat
1 Pengadaan Kursi Plastik 100 set Rp 65,000.00 Rp 6,500,000.00
JUMLAH Rp 6,500,000.00
Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah,-

dikembalikan !
Hormat Kami,
CV. LAMTARI SAKTI
(HOLDEN SILALAHI)
Pada hari ini, tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Tiga Bolon Nomor : 388/NAG TIGA BOLON/ /2017,
tanggal 01 Februari 2017, perihal “tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan" Alokasi Dana Nagori
Tahun Anggaran 2017 Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik”, telah menerima barang yang
diserahkan CV. LAMTARI SAKTI sebagaimana jumlah/jenis barang dibawah ini :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Pengadaan Kursi Plastik 100 set Rp 65,000.00 Rp 6,500,000.00
JUMLAH Rp 6,500,000.00

a. Baik
Dengan ini kami CV. LAMTARI SAKTI telah menyerahkan barang tersebut kepada Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Nagori Tiga Bolon.
Tiga Bolon,

TTD :

PIMPINAN
TTD :
Nama : Antoni Purba
TTD :
TTD :
TTD :
KWITANSI
Simalungun

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Pengadaan Belanja Modal (pembelian Kursi

Plastik) untuk keperluan operasional Kantor Pangulu Tiga
Bolon, Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten
Tiga Bolon,


KEGIATAN : OPERASIONAL MAUJANA NAGORI TIGA BOLON

- ATK Rp 650,000.00
- CETAK & PENGGANDAAN Rp 250,000.00
- MAKAN & MINUM RAPAT Rp 500,000.00
TOTAL Rp 1,400,000.00
Tahun : 2017
BUKTI Nomor Bukti :
PENGELUARAN KAS Mata Anggaran : ADN.
Tanggal :
Sudah terima : Bendahara Nagori Manik Hataran
Uang Sejumlah Rp 1,400,000.00

Terbilang :
(Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Operasional Maujana Nagori Manik Hataran Kecamatan

Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2107.
Manik Hataran,
DIKETAHUI/DISETUJUI OLEH : BENDAHARA NAGORI YANG MENERIMA

PANGULU Manik Hataran Manik Hataran KETUA TPK NAGORI
Manik Hataran
(ALI MAHMUD HASIBUAN) (AMAL SAPUTRA) (NANANG WIDODO)

NAGORI Tiga Bolon
Tiga Bolon,
Nomor : /TPK.ADN/NBUM/2017 Kepada Yth. :

Sifat : Segera Toko Gilang
Tempat
Bersama dengan ini diminta kepada saudara agar dapat menyediakan pesanan/ order
Belanja Barang & Jasa atas kegiatan Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada Nagori Tiga
Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 yaitu :
1 Map Odner 10 bh
2 Map Biasa 12 bh
3 Kertas HVS 3 rim
4 Pulpent Standart 3 lsn
5 Tinta Stempel 1 bh
6 Hekter 3 bh
7 Anak Hekter 6 ktk
8 Plastik Mica 1 rim
Dana Pengadaan Belanja Barang & Jasa tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori
(ADN.) Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp.
591.000,- (Lima Ratus Sembilan Puluh Saru Ribu Rupiah).

Pangulu Tiga Bolon, Ketua TPK
Nagori Tiga Bolon

TOKO GILANG
NPWP. 35.424.480.5.117.500
Birong Ulu,
Nomor : /CV.LS/2017
Sifat : Kepada Yth.:
Lampiran : Tim pengelola Kegiatan
Perihal : Proses Pengadaan Nagori Tiga Bolon
Belanja Barang & Jasa Di_
Tempat
/TPK.ADN/NBUM/2017 tanggal 2017, perihal order/pesanan
Hormat Kami,
TOKO GILANG
(MUKHLIS)
TOKO GILANG
NPWP. 35.424.480.5.117.500
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
di_
Tempat
Bon Faktur Pengiriman Barang
1 10 bh Map Odner Rp 25,000.00 Rp 250,000

2 12 bh Map Biasa Rp 1,000.00 Rp 12,000
3 3 rim Kertas HVS Rp 50,000.00 Rp 150,000
4 3 lsn Pulpent Standart Rp 30,000.00 Rp 90,000
5 3 bh Hekter Rp 25,000.00 Rp 75,000
6 6 ktk Anak Hekter Rp 3,000.00 Rp 18,000
7 1 bh Tinta Stempel Rp 20,000.00 Rp 20,000
8 1 rim Plastik Mica Rp 35,000.00 Rp 35,000
JUMLAH Rp 650,000
Terbilang : Delapan Ratus Empat Puluh Satu Ribu Rupiah,-

Hormat Kami,
(MUKHLIS)
Nomor : /TPK/BUM-ADN/2017
Pada hari ini, tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu

Nama : Nanang Widodo Jabatan : Ketua

Nama : Legiman Lubis Jabatan : Sekretaris
Nama : Edi Nurianto Jabatan : Anggota
Nama : Selamat Jabatan : Anggota
Nama : Edy Vrigina Jabatan : Anggota
Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Birong Ulu Manriah Nomor :

/ 147/2013/NBG/2017
tanggal 27 April 2017, “tentang Penetapan Tim Pengelola Kegiatan" Alokasi Dana Nagori
Tahun Anggaran 2017 Nagori Birong Ulu Kecamatan Sidamanik”, telah menerima barang
yang diserahkan TOKO GILANG sebagaimana jumlah/jenis barang dibawah :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Map Odner 10 bh Rp 25,000.00 Rp 250,000.00
2 Map Biasa 12 bh Rp 1,000.00 Rp 12,000.00
3 Kertas HVS 3 rim Rp 50,000.00 Rp 150,000.00
4 Pulpent Standart 3 lsn Rp 30,000.00 Rp 90,000.00
5 Hekter 3 bh Rp 25,000.00 Rp 75,000.00
6 Anak Hekter 6 ktk Rp 3,000.00 Rp 18,000.00
7 Tinta Stempel 1 bh Rp 20,000.00 Rp 20,000.00
8 Plastik Mica 1 rim Rp 35,000.00 Rp 35,000.00
JUMLAH Rp 650,000.00

a. Baik
Dengan ini kami TOKO GILANG telah menyerahkan barang tersebut kepada Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Nagori Birong Ulu Manriah.
KWITANSI
Sudah terima dari : Ketua TPK Nagori Tiga Bolon

Terbilang :
(Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya Pengadaan Barang Alat Tulis Kantor (ATK)di Nagori
Birong Ulu Manriah Kecamatan Sidamanik Kabupaten
Birong Ulu Manriah,

SEKRETARIS KETUA TPK NAGORI TOKO GILANG
(FRENDY PRAMAYUGA) (NANANG WIDODO) (MUKHLIS)

NAGORI Tiga Bolon
Tiga Bolon,
Nomor : /TPK.ADN/NBUM/2017 Kepada Yth.:

Sifat : Segera Toko Gilang
Perihal : Order Pesanan Di_
Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Fotocopy
& Jilid atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada Nagori
1 Foto Copy
= 500 lbr
= 500 lbr
2 Jilid
= 5 eks
= 5 eks
= 5 eks
Dana Pengadaan Barang & Jasa tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori (ADN.)
Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 250.000,-
(Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Pangulu Tiga Bolon, Nagori Tiga Bolon

TOKO GILANG
NPWP. 35.424.480.5.117.500
Tiga Bolon,
Nomor : /TG/2017
Sifat : Kepada Yth.:
Lampiran : Tim pengelola Kegiatan
Jilid & Fotocopy Di_
Tempat
/TPK.ADN/NBUM/2017 tanggal 2017, perihal order/pesanan
Hormat Kami,
TOKO GILANG
(MUKHLIS)
TOKO GILANG
NPWP. 35.424.480.5.117.500
Birong Ulu Manriah,
Kepada Yth.:
Pangulu Birong Ulu Manriah
c/q TPK Nagori Birong Ulu Manriah
di_
Tempat
1 100 lbr Fotocopy Rp 250.00 Rp 25,000

2 15 bh Jilid Rp 15,000.00 Rp 225,000
JUMLAH Rp 250,000
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

Hormat Kami,
TOKO GILANG
(MUKHLIS)
Nomor : /TPK.ADN/NBUM/2017

Nama : Nanang Widodo Jabatan : Ketua

Nama : Legiman Lubis Jabatan : Sekretaris
Nama : Edi Nurianto Jabatan : Anggota
Nama : Selamat Jabatan : Anggota
Nama : Edy Vrigina Jabatan : Anggota
Berdasarkan Keputusan Pangulu Nagori Birong Ulu Manriah Nomor :

/ 147/2013/NBUM/2017
tanggal 2017, “tentang Penetapan Tim Pengelola
Kegiatan" Alokasi Dana Nagori Tahun Anggaran 2017 Nagori Birong Ulu Manriah
Kecamatan Sidamanik”, telah menerima barang yang diserahkan TOKO GILANG
sebagaimana jumlah/jenis barang dibawah :
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Fotocopy 100 lbr Rp 250.00 Rp 25,000.00

2 Jilid 15 eks Rp 15,000.00 Rp 225,000.00
JUMLAH Rp 250,000.00

a. Baik
Dengan ini kami TOKO GILANG telah menyerahkan barang tersebut kepada Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Nagori Birong Ulu Manriah.
Birong Ulu Manriah,

TOKO GILANG Tim Pengelola Kegiatan
Nama : Nanang Widodo
TTD :
MUKHLIS Nama : Legiman Lubis

PEMILIK
TTD :
Nama : Edi Nurianto
TTD :
Nama : Selamat
TTD :
Nama : Edy Vrigina

TTD :
KWITANSI

Terbilang :
(Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran Pembayaran Biaya Pengadaan Fotocopy & Jilid di Nagori

Birong Ulu Manriah Kecamatan Sidamanik Kabupaten
Birong Ulu Manriah,

SEKRETARIS KETUA TPK NAGORI TOKO GILANG
(FRENDY PRAMAYUGA) (NANANG WIDODO) (MUKHLIS)

Nomor : /13/NTB/XII/MAU-ADN/2017 Kepada Yth.:

Anggaran 2017, dimana kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Rapat Maujana dengan
Pemerintahan Nagori Bersama Masyarakat, Tokoh Masyarakat, dan lain-lain di Nagori Tiga
Bolon Kecamatan Sidamanik.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami Maujana Nagori Tiga Bolon mengundang
Bapak/Ibu untuk dapat menghadiri rapat yang akan dilaksanakan pada :

Pukul : 10.00 WIB
Acara : Rapat Bersama Maujana dengan Pemerintahan Nagori, masyarakat,
Tokoh Masyarakat, dan lain-lain.

Ketua

DAFTAR HADIR RAPAT MUSYAWARAH MAUJANA
Hari : Nagori : Tiga Bolon

Tanggal : Kecamatan : Sidamanik
Tempat : Kabupaten : Simalungun
NO. NAMA JABATAN AlAMAT TANDA TANGAN
Mengetahui,
Pangulu Tiga Bolon
(RUDY SIAHAAN)
NAGORI TIGA BOLON
Tiga Bolon,
Nomor : /13/NTB/XII/MAU-ADN/2017 Kepada Yth. :

Sifat : Segera Pengelola
Lampiran : 1 (satu) lbr Pemilik Fica Catering
Tempat
Bersama ini diminta kepada saudara, agar dapat menyediakan pesanan/order Makan &
Minum Rapat atas kegiatan yang bersumber dari Alokasi Dana Nagori yang dikelola pada
Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 yaitu:
1 Nasi Bungkus + Snack (Coffe + Tea + Roti) 20 bgks
2 Aqua 1 ktk
Dana Pengadaan Makan & Minum Rapat tersebut ditampung dalam Alokasi Dana Nagori
(ADN) Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp.
500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah).

Ketua
(RUDY SIAHAAN) (SARTIKA YANTI GULTOM)

FICA CATERING
Sidamanik,
Kepada Yth.:
Makan & Minum Rapat Di_
Tempat
Bahal Gajah Kecamatan Sidamanik untuk Tahun Anggaran 2017 Nomor :
2345/13/NTB/XII/MAU-ADN/2017, tanggal 01 Februari 2017, perihal
Hormat Kami,
PEMILIK FICA CATERING
(HOLDEN SILALAHI)
FICA CATERING
Tiga Bolon,
Kepada Yth.:
Pangulu Tiga Bolon
di_
Tempat
Nasi Bungkus
1 20 bgks Rp 23,000.00 Rp 460,000
& Snack (Coffe + Tea +Roti)
2 Aqua 1 ktk Rp 40,000.00 Rp 40,000
JUMLAH Rp 500,000
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah,-

dikembalikan !
Hormat Kami,
PEMILIK FICA CATERING
(ALWASYAH)
KWITANSI

Terbilang :
(Lima Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Pembayaran :Biaya Makan & Minum Rapat Maujana dengan

Pemerintahan Nagori, masyarakat dan tokoh
masyarakat Nagori Tiga Bolon Kecamatan Sidamanik
Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2017.
Tiga Bolon,

SEKRETARIS KETUA TPK NAGORI PEMILIK
NAGORI TIGA BOLON TIGA BOLON FICA CATERING
(BENNY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN) (ITA)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
DANA DESA (DD)
TAHAP I 20 %
PEKERJAAN :
PERKERASAN RABAT BETON & PLAT BETON
NAGORI BAHAL GAJAH
SUMBER DANA : APBN

TAHUN ANGGARAN 2018
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
DANA DESA (DD)
TAHAP I 20 %
PEKERJAAN :
PIPANISASI (SALURAN AIR BERSIH)
NAGORI BAHAL GAJAH
SUMBER DANA : APBN

TAHUN ANGGARAN 2018

COVER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

COVER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NAGORI TIGA BOLON KECAMATAN SIDAMANIK

A. Bidang Kegiatan : 2.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Nagori

PAGU PENCAIRAN PERMINTAAN JUMLAH

Asuransi BPJS Kesehatan

Belanja Barang & Jasa

4. Belanja Modal Perkantoran 55,664,566 - 55,664,566 55,664,566

JUMLAH 86,374,166 - 80,664,566 86,374,166

Diperiksa oleh : Tim Pelaksana Kegiatan

(BENNY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN)

Disetujui Oleh : Dibayar oleh :

(RUDY SIAHAAN) (SARTIKA YANTI GULTOM)

Uang Banyaknya : Rp 25,000,000.00

Untuk Keperluan : Biaya Pembayaran Belanja Barang/Jasa untuk Keperluan Operasional

Diperbuat untuk ke : I/II/III/IV

DISETUJUI OLEH : DIBAYAR OLEH : YANG MENERIMA

(RUDY SIAHAAN) (SARTIKA YANTI GULTOM) (HUTURAN SIALLAGAN)

Uang Banyaknya : Rp 43,800,000.00

Diperbuat untuk ke : I/II/III/IV

DISETUJUI OLEH : DIBAYAR OLEH : YANG MENERIMA

(RUDY SIAHAAN) (SARTIKA YANTI GULTOM) (HUTURAN SIALLAGAN)

Nomor : /TPK_DD/NBUM/2017 Kepada Yth. :

NO. JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan urusan selanjutnya.

(ALI MAHMUD HASIBUAN) (NANANG WIDODO)

1. Bidang 2.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Nagori

Sumber Dana : Alokasi Dana Nagori Tahun 2017

HARGA SAT. TOTAL

Pajak PPN 10% (A+ B + C+ D + E) 274,545.00

Disetujui/Mengesahkan Birong Ulu Manriah,

(ALI MAHMUD HASIBUAN) (NANANG WIDODO)

Menanggapi surat Saudara tanggal 26 Juli 2017 Nomor : 027/TPK_DD/NBUM/2017,

Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami lampirkan :

BON FAKTUR PENGIRIMAN BARANG

Disetujui/Mengesahkan Birong Ulu Manriah,

(ALI MAHMUD HASIBUAN) (NANANG WIDODO)

Birong Ulu Manriah

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

HOLDEN SILALAHI Nama : Legiman Lubis

Nama : Edi Nurianto

Nama : Edy Vrigina

Uang Sejumlah Rp 3,020,000.00

Untuk Pembayaran : Biaya Pengadaan Barang Sarana & Prasarana

Birong Ulu Manriah,

DIVERIFIKASI OLEH DIBAYARKAN OLEH YANG MENERIMA

(FRENDY PRAMAYUGA) (NANANG WIDODO) (HOLDEN SILALAHI)

JUMLAH YANG TANDA

Birong Ulu Manriah,

ALI MAHMUD HASIBUAN NANANG WIDODO

Uang Sejumlah Rp 250,000.00

Untuk Pembayaran : Biaya Upah Pemasangan Instlasi Listrik Kantor

Birong Ulu Manriah,

DIVERIFIKASI OLEH DIBAYARKAN OLEH YANG MENERIMA

(FRENDY PRAMAYUGA) (NANANG WIDODO) (SUJATMIKO)

KEGIATAN : OPERASIONAL PERKANTORAN

SUMBER DANA : ALOKASI DANA NAGORI (ADN)

TAHUN ANGGARAN : 2017

I. BELANJA BARANG DAN JASA

- MATERAI @ 3000, 4 LEMBAR Rp 600,000.00

Uang Banyaknya : Rp 2,000,000.00

Diperbuat untuk ke : I/II/III/IV

DIVERIFIKASI OLEH : DIBAYAR OLEH : YANG MENERIMA

(BENNY SIAHAAN) (HUTURAN SIALLAGAN)