PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUSUKAN
Jl. Sriwijaya Utara III / 05 Nusukan, ( 0271 ) 717736, SURAKARTA 57135.
Email : puskesmasnusukan@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSUKAN

DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
NOMOR : 440 /……. / 2015

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

Menimbang : 1. bahwa untuk mempermudah penelusuran dan penyimpanan dokumen

diperlukan sistem pengelolaan dokumen yang baik.
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a perlu menetapkan keputusan kepala Puskesmas tentang
pengendalian dokumen puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per / III/ 2008

Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Walikota Surakarta Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pola
Klasifikasi dan Jadwal Retensi Arsip.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NUSUKAN

TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DI UPTD PUSKESMAS
NUSUKAN.

KESATU Kepala Puskesmas membuat sistem pengendalian dokumen

sesuai ketentuan yang berlaku;
KEDUA : Pegawai puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang
telah ditetapkan dalam keputusan ini,

KETIGA : Sistem Pengendalian dokumen menerapkan hal- hal sebagaimana

tersebut dalam lampiran.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan

Ditetapkan di : Surakarta
Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS .............
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA

NAMA TANPA GELAR

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS NUSUKAN TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
Nomor :
Tanggal :

PENGENDALIAN DOKUMEN MENERAPKAN SISTEM SEBAGAI BERIKUT :

A. Pengkodean dokumen :
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Program UKM kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dok,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Pedoman Mutu disingkat PM,

B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam medis wajib disimpan sekurang- kurangnya 2 (dua) tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 5 (lima) tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
 a. Umum: resep umum,
b. BPJS PBI , Non PBI dan PKMS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kota Surakarta
4. Salinan Dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok, sedangkan
Dokumen asli disimpan oleh administrasi dan manajemen (admen).
C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kota Surakarta
2. Penomoran dokumen kelompok dilakukan oleh kelompok masing- masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan
nomor urut dokumen:

KEPALA UPTD PUSKESMAS .............

DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA

NAMA TANPA GELAR