Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Jam : 10.00
Pengkajian tgl : 13-11-2017 NO. RM : 17.98.73
Tanggal MRS : 09-11-2017 Dx. Masuk : Stroke
Ruang/Kelas : Multazam Dokter yang merawat : dr. A

Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki


Umur : 64 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS


Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
KesehatanRiwayat Sakit dan

Keluhan utama : Lemah anggota sebelah kanan, bicara pelo sejak pagi, mual (+) muntah (+)

Riwayat penyakit saat ini : Stroke

Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik sedang lemah Kesadaran: Composmentis
Tanda vital TD:150/80 mmHg Nadi:82 x/mnt Suhu : 34 ºC RR: 21 x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:


Suara nafas: verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak


Nyeri dada:  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain


CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

GCS Eye: 4 Verbal: 4 Motorik: 3 Total: 11


Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:


Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: (-)
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain

Kebersihan: Bersih  Kotor


Urin: Jumlah: 1000 cc/hr Warna: Kuning jernih Bau: Khas amonia
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Terpasang kateter
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya Tidak


Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain:

Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: 1 x/hari


Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : 1500 cc/hari Jenis: Air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:


Peristaltik 18 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur: Ya Tidak
Konsistensi: Keras Bau: khas feses Warna: Kuning
Lain-lain:
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Terbatas
Muskuloskeletal/ Integumen Kekuatan otot: 25
25
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak


Endokrin

Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya 


Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya Tidak
HigienePersonal

Mandi : 1x/hari Sikat gigi : 2 x/hari


Keramas : (-) Memotong kuku: (-)
Ganti pakaian : 1 x/hari

Orang yang paling dekat: Keluarga


Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik


Kegiatan ibadah: Solat
Lain-lain :
Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan


HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9.6 13.2 – 17.3 g/dL
Leukosit (WBC) 5.8 3.8 – 10.6 10ˆ3/uL
Eritrosit (RBC) 3.0 4.4 – 5.9 10ˆ6/uL
Trombosit (PLT) 297 150 – 400 10ˆ3/uL
Hematokrit (HCT) 30 40 - 52 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 2–4 %
Nefrofil Batang 0 3–5 %
Nefrofil Segmen 79 50 – 70 %
Pemeriksaan penunjang

Limfosit 17 25 – 40 %
Monosit 4 2–8 %
Laju Endap Darah (LED) < 15 mm/jam
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI

SGOT < 38 U/L


SGPT < 40 U/L
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu (GDS) 74 - 180 Mg/dL
FUNGSI GINJAL
Ureum 13 – 43 Mg/dL
Kreatinin 0.8 – 1.3 Mg/dL
Asam Urat 3.5 – 7.0 Mg/dL
ELEKTROLIT & GAS DARAH
Natrium mEq/L
Kalium mEq/L
Klorida mEq/L
Radiologi/USG, dll

 Frutulif + Zyfort 2 amp/ 24 jam


Terapi:

 Ondansetron 2x 8 mg

 Pumpicel 2x1 IV

 Nucolin 2x1 gr IV

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS: Pasien mengeluh mual dan muntah Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
Nutrisi Kurang Dari Untuk Mencerna
Kebutuhan Tubuh Makanan
DO: Pasien terlihat kurang nafsu makan
Konjungtiva pasien terlihat pucat
TD: 140/70
N: 70 x/menit
S: 36,3
R: 22 x/menit