1.6.

Temperature Screening Form for Staff and Staff Declaration Form

Kepada Yth Bapak/Ibu

Untuk mencegah penyebaran Novel Coronavirus di tempat kerja dan mengurangi risiko terhadap staff/Kontraktor kami melakukan kuesioner sederhana.
Partisipasi Anda penting untuk membantu kami mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi Anda dan semua orang di tempat kerja ini.

Terima kasih atas waktu Anda.

Nama: Nomor Telepon:

Nomor Kartu Identitas: Kebangsaan:

Alamat:

Departement : Section :

PERNYATAAN
1. Jika Anda memiliki gejala berikut, silakan tandai kotak yang relevan

Demam Batuk Pegal Sakit Kepala

Sakit Tenggorokan Pilek Sesak Nafas Lain-lain/

2. Pernahkah Anda melakukan kontak dengan pasien yang dikonfirmasi/dicurigai dalam 14 hari terakhir?

Tidak Ya Jika ya, berikan rincian:

3. Apakah Anda pernah keluar negeri dalam 14 hari terakhir?

Tidak Ya Jika ya, berikan rincian:

Saya menyatakan bahwa informasi di atas adalah benar dan akurat

Tanda Tangan / Signature Tanggal / Date

Diisi petugas
For Official Use Only
Suhu/Temperature: °C Waktu diambil/ Hrs
Time Taken:

Disarankan berkonsultasi dengan Tidak dapat diterapkan/ Ya/Yes Waktu/ Hrs

dokter* Not Applicable Time Left:
Advised to consult a doctor*

Panggilan ambulans ** Tidak dapat diterapkan/ Ya/Yes Waktu/ Hrs

Call ambulance** Not Applicable Time Left:

* Jika suhu ≥37,5 ° C atau jawabannya "Ya" untuk semua pertanyaan di atas.
* If temperature is ≥37.5°C or answer is “Yes” to any of the questions above.
** Jika suhu jika ≥ 38.0 ° C dan jawabannya adalah "Ya" untuk semua pertanyaan di atas.
** If temperature if ≥ 38.0°C and answer is “Yes” to any of the questions above.

Nama / Tanda Tangan / Staff Name / Signature Tanggal / Date