Lampiran 1.

SURAT PERMINTAAN BARANG

Unit Kerja : Puskesmas Rawajitu

Tanggal :12 Oktober 2019

Dengan ini kami bagian Mengajukan permohonan kebutuhan alat sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Pointer 1 Unit
2
3
4
5
6

Tanggal , 12 Oktober 2019

Yang Mengajukan Permintaan

Astri Tunggal Dewi

 Lampiran 1.1

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at Tanggal 18 Bulan Oktober Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Keadaan Keterangan

1 Pointer 1 Unit Baik JKN 2019

Rawajitu, 18 Oktober 2019

Yang menyerahkan yang menerima
Penyediaan barang pengurus barang

Heni Rozak Zulhepmi

NIP.1982 1028 20101 2006 NIP. 1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.2

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Dari : penggunaan / kuasa pengguna barang

Kepada : Pengurus barang

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Harga
Jumlah
NO Banyaknya Satuan Nama Barang Satuan ( Keterangan
( Rp)
Rp)
1 2 3 4 5 6 7
Rp Rp
1 1 Unit Pointer JKN 2019
550.000 550.000
2
3
4
5
6

Yang menerima Tanggal 18 Oktober 2019

Pengurus barang Pengguna/kuasa pengguna barang

Zulhepmi Baidullah S Siagian

Nip .1976 1218 2006 042013 Nip .1969 0124 1989 021001
 Lampiran 1.3

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada hari ini jum’at Tanggal 18 Bulan Oktober Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Telah menyerahkan barang persediaan dari gudang / tempat penyimpanan Puskesmas rawajitu
kepada pemakai barang di bawah ini :

Nama : Astri Tunggal Dewi

NIk : -

Jabatan : staf PKM Rawajitu

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

1. pointer

Demikian berita acara pengeluaraan barang ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 18 Oktober 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pemakai Barang Pengurus Barang

Astri Tunggal Dewi Zulhepmi

NIP .1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.4

BUKU PERSEDIAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN 2019

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Nama Barang : pointer

Satuan Barang : unit

Penerimaan Pengeluaran Siasa Ket

Harga Harga Harga
Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
satuan satuan satuan
barang (Rp) Barang (Rp) Barang (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
18 Oktober 1 550.000 550.000 1 550.00 550.00 0 0 0 JKN
2019 0 0 2019

Jumlah bulan
ini
Jumlah bulan
lalu
Jumlah sampai
bulan ini

Mengetahui Rawajitu 18 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Pengurus Barang

Baidullah S Siagian Zulhepmi

NIP .1969 0124 1989 021001 NIP .1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.

SURAT PERMINTAAN BARANG

Unit Kerja : Puskesmas Rawajitu

Tanggal : 4 November 2019

Dengan ini kami bagian Mengajukan permohonan kebutuhan alat sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Tensimeter 4 Unit
2 Stetoskop 4 Unit
3
4
5
6

Tanggal , 4 November 2019

Yang Mengajukan Permintaan

Tasmir
NIP : 196503221989021001
 Lampiran 1.1

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at Tanggal 15 Bulan November Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Keadaan Keterangan

1 Tensimeter 4 Unit Baik JKN 2019
2 Stetoskop 4 Unit Baik JKN 2019

Rawajitu, 15 November 2019

Yang menyerahkan yang menerima
Penyediaan barang pengurus barang

Heni Rozak Zulhepmi

NIP.1982 1028 20101 2006 NIP. 1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.2

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Dari : penggunaan / kuasa pengguna barang

Kepada : Pengurus barang

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Harga
Jumlah
NO Banyaknya Satuan Nama Barang Satuan ( Keterangan
( Rp)
Rp)
1 2 3 4 5 6 7
Rp Rp
1 4 Unit Tensimeter JKN 2019
150.000 600.000
2 4 Unit Stetoskop 90.000 360.000 JKN 2019
3
4
5
6

Yang menerima Tanggal 18 November 2019

Pengurus barang Pengguna/kuasa pengguna barang

Zulhepmi Baidullah S Siagian

Nip .1976 1218 2006 042013 Nip .1969 0124 1989 021001
 Lampiran 1.3

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal 18 Bulan November Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Telah menyerahkan barang persediaan dari gudang / tempat penyimpanan Puskesmas rawajitu
kepada pemakai barang di bawah ini :

Nama : Tasmir

NIP : 196503221989021001

Jabatan : staf PKM Rawajitu

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

1. Tensimeter
2. Stetoskop

Demikian berita acara pengeluaraan barang ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 18 November 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pemakai Barang Pengurus Barang

Tasmir Zulhepmi

NIP : 196503221989021001 NIP .1976 1218 2006 042013

 Lampiran 1.4

BUKU PERSEDIAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN 2019

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Nama Barang : Tensimeter dan Stetoskop

Satuan Barang : unit

Penerimaan Pengeluaran Siasa Ket

Harga Harga Harga
Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
satuan satuan satuan
barang (Rp) Barang (Rp) Barang (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
18 November 4 150.000 600.000 4 150.00 600.00 0 0 0 JKN
2019 Tensimet 0 0 2019
er
18 November 4 90.000 360.000 4 90.000 360.00 0 0 0 JKN
2019 Stetosko 0 2019
p

Jumlah bulan
ini
Jumlah bulan
lalu
Jumlah sampai
bulan ini

Mengetahui Rawajitu , 18 November 2019

Kepala Puskesmas Pengurus Barang

Baidullah S Siagian Zulhepmi

NIP .1969 0124 1989 021001 NIP .1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.

SURAT PERMINTAAN BARANG

Unit Kerja : Puskesmas Rawajitu

Tanggal : 18 November 2019

Dengan ini kami bagian Mengajukan permohonan kebutuhan alat sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Hardisk 1 Unit
2
3
4
5
6

Tanggal , 18 November 2019

Yang Mengajukan Permintaan

Liliana Agustina
NIP : 198508052008042002
 Lampiran 1.1

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jum’at Tanggal 22 Bulan November Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Keadaan Keterangan

1 Hardisk 1 Unit Baik JKN 2019

Rawajitu, 22 November 2019

Yang menyerahkan yang menerima
Penyediaan barang pengurus barang

Heni Rozak Zulhepmi

NIP.1982 1028 20101 2006 NIP. 1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.2

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Dari : penggunaan / kuasa pengguna barang

Kepada : Pengurus barang

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Harga
Jumlah
NO Banyaknya Satuan Nama Barang Satuan ( Keterangan
( Rp)
Rp)
1 2 3 4 5 6 7
Rp Rp
1 1 Unit Hardisk JKN 2019
850.000 850.000
2
3
4
5
6

Yang menerima Tanggal 25 November 2019

Pengurus barang Pengguna/kuasa pengguna barang

Zulhepmi Baidullah S Siagian

Nip .1976 1218 2006 042013 Nip .1969 0124 1989 021001
 Lampiran 1.3

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal 25 Bulan November Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Telah menyerahkan barang persediaan dari gudang / tempat penyimpanan Puskesmas rawajitu
kepada pemakai barang di bawah ini :

Nama : Liliana Agustina

NIP : 198508052008042002

Jabatan : staf PKM Rawajitu

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

1. Hardisk

Demikian berita acara pengeluaraan barang ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 25 November 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pemakai Barang Pengurus Barang

Liliana Agustina Zulhepmi

NIP. 198508052008042002 NIP .1976 1218 2006 042013

 Lampiran 1.4

BUKU PERSEDIAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN 2019

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Nama Barang : Hardisk

Satuan Barang : unit

Penerimaan Pengeluaran Siasa Ket

Harga Harga Harga
Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
satuan satuan satuan
barang (Rp) Barang (Rp) Barang (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
25 November 1 850.000 850.000 1 850.00 850.00 0 0 0 JKN
2019 0 0 2019

Jumlah bulan
ini
Jumlah bulan
lalu
Jumlah sampai
bulan ini

Mengetahui Rawajitu , 25 November 2019

Kepala Puskesmas Pengurus Barang

Baidullah S Siagian Zulhepmi

NIP .1969 0124 1989 021001 NIP .1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.

SURAT PERMINTAAN BARANG

Unit Kerja : Puskesmas Rawajitu

Tanggal : 2 Desember 2019

Dengan ini kami bagian Mengajukan permohonan kebutuhan alat sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Tabung Gas LPG Besar 1 Unit
2
3
4
5
6

Tanggal , 2 Desember 2019

Yang Mengajukan Permintaan

Astri Tungal Dewi

 Lampiran 1.1

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini kamis Tanggal 5 Bulan Desember Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Keadaan Keterangan

1 Tabung Gas LPG 1 Unit Baik JKN 2019
Besar

Rawajitu, 5 Desember 2019

Yang menyerahkan yang menerima
Penyediaan barang pengurus barang

Heni Rozak Zulhepmi

NIP.1982 1028 20101 2006 NIP. 1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.2

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Dari : penggunaan / kuasa pengguna barang

Kepada : Pengurus barang

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Harga
Jumlah
NO Banyaknya Satuan Nama Barang Satuan ( Keterangan
( Rp)
Rp)
1 2 3 4 5 6 7
Rp Rp
1 1 Unit Tabung Gas LPG Besar JKN 2019
850.000 850.000
2
3
4
5
6

Yang menerima Tanggal 25 November 2019

Pengurus barang Pengguna/kuasa pengguna barang

Zulhepmi Baidullah S Siagian

Nip .1976 1218 2006 042013 Nip .1969 0124 1989 021001
 Lampiran 1.3

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada hari ini kamis Tanggal 5 Bulan Desember Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Telah menyerahkan barang persediaan dari gudang / tempat penyimpanan Puskesmas rawajitu
kepada pemakai barang di bawah ini :

Nama : Asri Tunggal Dew

NIP : -

Jabatan : staf PKM Rawajitu

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

1. Tabung Gas LPG Besar

Demikian berita acara pengeluaraan barang ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 5 Desember 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pemakai Barang Pengurus Barang

Astri Tunggal Dewi Zulhepmi

NIP .1976 1218 2006 042013

 Lampiran 1.4

BUKU PERSEDIAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN 2019

Unit kerja : Puskesmas Rawajitu

Nama Barang : Tabung Gas LPG Besar

Satuan Barang : unit

Penerimaan Pengeluaran Siasa Ket

Harga Harga Harga
Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
satuan satuan satuan
barang (Rp) Barang (Rp) Barang (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
5 Desember 1 850.000 850.000 1 850.00 850.00 0 0 0 JKN
2019 0 0 2019

Jumlah bulan
ini
Jumlah bulan
lalu
Jumlah sampai
bulan ini

Mengetahui Rawajitu , 5 Desember 2019

Kepala Puskesmas Pengurus Barang

Baidullah S Siagian Zulhepmi

NIP .1969 0124 1989 021001 NIP .1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.

SURAT PERMINTAAN BARANG

Unit pelayanan : GIZI

Unit Kerja : Puskesmas Rawajitu

Tanggal : 30 November 2019

Dengan ini kami bagian Mengajukan permohonan kebutuhan alat sebagai berikut :

NO Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Antropometri KIT 1 Unit
2 Triport 2 Unit
3
4
5
6

Tanggal ,30 November 2019

Yang Mengajukan Permintaan

Andriyani
NIP. 19710201991012002
 Lampiran 1.1

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Dari : Pengguna/kuasa pengguna barang

Kepada : Pengurus Barang

Unit Kerja : Puskesmas Rawajitu

No Nama Barang Banyaknya Satuan Keadaan Keterangan

1 Antropometri Kit 1 Unit Baik DINKES
2 Triport 2 Unit Baik DINKES

Yang Menerima Rawajitu, 30 November 2019

Pengurus barang Pengguna/kuasa pengguna barang

Zulhepmi Baidullah S Siagian

Nip .1976 1218 2006 042013 Nip .1969 0124 1989 021001
 Lampiran 1.3

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal 30 Bulan November Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Telah menyerahkan barang persediaan dari gudang / tempat penyimpanan Puskesmas rawajitu
kepada pemakai barang di bawah ini :

Nama : Andiyani

NIP : 19710201991012002

Jabatan : Staf PKM Rawajitu

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

1. Antropometri Kit
2. Triport

Demikian berita acara pengeluaraan barang ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 30 November 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pemakai Barang Pengurus Barang

Andiyani Zulhepmi
NIP.19710201991012002 NIP .1976 1218 2006 042013
 Lampiran 1.3

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Bulan Februari Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulhepmi

NIP : 1976 1218 2006 042013

Jabatan : Bendahara Inventaris Barang

Telah menyerahkan barang persediaan dari gudang / tempat penyimpanan Puskesmas rawajitu
kepada pemakai barang di bawah ini :

Nama : Fahrowi

NIP : 196806071989021003

Jabatan : KA.TU

Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :

1. Lemari Berkas

Demikian berita acara pengeluaraan barang ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Rawajitu, 11 Februari 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pemakai Barang Pengurus Barang

Fahrowi Zulhepmi
NIP. 196806071989021003 NIP .1976 1218 2006 042013