LAP POR 2019 PKM Rawajitu

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Rawa Jitu

Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Januari
Propinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
04 Januari 2019 Tn. M 54 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b. Vitamin B12 2x1 5 hari
1
c. CTM 3x1 3 hari
05 Januari 2019 Ny. SS 59 th 3 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya

b. Dexa 3x1 3 hari
2
c. Bcom 3x1 3 hari
05 Januari 2019 Ny. U 47 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b. Dexa 3x1 3 hari
3
c.Vit. B1 2x1 5 hari
28 Januari 2019 Ny. M 60 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b.Cetirizin 2x1 5 hari
4
c. Antasid Tab 3x1 3 hari
29 Januari 2019 Ny. T 34 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

5 c. Bcom 2x1 5 hari
Total Item Obat 14 0

5 Rerata 2.8
Persentase Injeksi 0.00%
Petugas,
Yetti Indriani M.,AMK

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Puskesmas: Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Februari
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
13 Februari 2019 Ny. S 38 th 4 Tidak a. Antasid tab 3x1 3 hari ya

b. Omeprazole 2x1 5 hari
1
c. PCT 2x1 5 hari
d. Cetirizin 2x1 5 hari
14 Februari 2019 Ny. J 37 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya
b. Simvastatin 1x1 10 hari
2 c. Vit B12 2x1 5 hari
14 Februari 2019 Ny. S 54 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b. Vit B12 3x1 3 hari
3
15 Februari 2019 Tn. D 58 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

4
c. Captopril 12,5mg 1x1 10 hari
16 Februari 2019 Ny. P 50 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

5 b. Vit B12 2x1 5 hari
19 Februari 2019 Ny. S 50 Th 3 Tidak a. Vit B12 2x1 5 hari ya

6 b. Ibu Profen 3x1 3 hari
c. Simvastatin 1x1 10 hari
19 Februari 2019 Ny. NY 28 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

20 Februari 2019 Ny. S 41 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

c. Antasid Tab 3x1 3 hari
d.
21 Februari 2019 Ny. N 59 Th Tidak a. Captopril 12,5mg 1x1 10 hari ya
9 2 b. Ibu Profen 3x1 3 hari
26 Februari 2019 NY. RNS 24 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya

10 b. Domperidon 2x1 5 hari
c. Ranitidin 3x1 3 hari
26 Februari 2019 NY. UK 33 Th 3 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya
11 b. Ketokonazol 2x1 5 hari
28 Februari 2019 Ny. T 64 Th Tidak a. Captopril 12,5mg 1x1 10 hari ya

12 c. Simvastatin 1x1 10 hari
d. Antasid Tab 3x1 3 hari
12 Rerata 2.92
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Puskesmas: Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Maret
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
01 Maret 2019 Ny. S 59 Th 2 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari ya

1
03 Maret 2019 Ny. I 64 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b. Bcom 3x1 3 hari
2 c. Glibenclamide 1x1 10 hari
14 Maret 2019 Ny. H 17 Th 3 Tidak b. Bcom 2x1 5 hari ya

b. Tetes Mata
3 c. Na. diclofenac 50mg 2x1 5 hari
21 Maret 2019 Tn. M 72 Th 4 Tidak a. Cetirizin 2x1 5 hari ya

b. Amoxicilin 500mg 3x1 3 hari
4 c. Asam Mefenamat 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
21 Maret 2019 Tn. S 63 Th 4 Tidak a. Vit B1 3x1 3 hari ya
5 b. Piroxicam 2x1 5 hari
c. PCT 3x1 3 hari
d. Captopril 25mg 2x1 5 hari
26 Maret 2019 Tn. S 23 Th 3 Tidak a. Bcom 2x1 5 hari ya
6 b. PCT 3x1 3 hari
c. Na. diclofenac 50mg 2x1 5 hari
d.
6 Rerata 3.17
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Puskesmas : Rawajitu
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : April
Proivinsi : Lampung Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
02 April 2019 Tn. B 59 Th 4 Tidak a. Prednison 3x1 3 hari Ya

b. Amoxicilin 500mg 3x1 3 hari
1
c. CTM 3x1 3 hari
d. Ibuprofen 3x1 3 hari
04 April 2019 Tn. Y 56 Th 4 Tidak a. Alupurinol 2x1 5 hari Ya
b. Prednison 3x1 3 hari
2 c. Ibuprofen 3x1 3 hari
d. B12 3x1 3 hari
05 April 2019 Ny. AP 17 Th 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
b. Cetirizin 2x1 5 hari
3 c. Prednison 3x1 3 hari
05 April 2019 Tn. T 83 Th 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya

b. Alupurinol 2x1 5 hari
4
c. Prednison 3x1 3 hari
10 April 2019 Ny. TS 53 Th 4 Tidak a. B12 2x1 5 hari Ya

5 b. Prednison 3x1 3 hari
c. Ibuprofen 3x1 3 hari
d. Furosemid 1x1 10 hari
10 April 2019 Ny. S 58 Th 4 Tidak a. Alupurinol 2x1 5 hari Ya
6 b. Ibuprofen 3x1 3 hari
c. Dexa 3x1 3 hari
d. Glibenclamide 1x1 10 hari
23 April 2019 Tn. S 58 Th 4 Tidak a. Alupurinol 2x1 5 hari Ya
7 b. Cetirizine 2x1 5 hari
c. PCT 3x1 3 hari
d. Antasid 3x1 3 hari
23 April 2019 Ny. S 89 Th 3 Tidak a. B. Komplek 2x1 5 hari Ya
8 b. PCT 3x1 3 hari
c. Antasid 3x1 3 hari
d.
23 April 2019 Tn. T 76 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya
9 b. Glibenclamide 1x1 10 hari
c. B12 2x1 5 hari
30 April 2019 Ny. MJ 26 Th 4 Tidak a. Omeprazole 2x1 5 hari Ya

10 b. PCT 3x1 3 hari
d. B. Komplek 2x1 5 hari
10 Rerata 3.6
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Mei
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
02 Mei 2019 59 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya

Ny. KH 3 b. Dexa 2x1 5 hari
1
c. B12 2x1 5 hari
03 Mei 2019 Tn. AA 56 Th Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya

4 b. Cetirizin 3x1 3 hari
2 c. Antasid 3x1 3 hari
d. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari
03 Mei 2019 Ny. NL 17 Th Tidak a. Omeprazole 2x1 5 hari Ya
3 b. B. Komplek 2x1 5 hari
3 c. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari
11 Mei 2019 Tn. HU 83 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya

4
c. Tetes Mata
d. B12 2x1 5 hari
23 Mei 2019 Tn. T 53 Th Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
5 4 b. B12 2x1 5 hari
c. Dexa 3x1 3 hari
d. Metformin 1x1 10 hari
23 Mei 2019 Tn. G 58 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya
6 4 b. Prednison 3x1 3 hari
c. B12 2x1 5 hari
23 Mei 2019 Tn. S 58 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya
7 2 b. Metyl prednisolon 2x1 5 hari
25 Mei 2019 Ny. S 89 Th Tidak a. Omeprazole 2x1 5 hari Ya

8 4 b. PCT 2x1 5 hari
c. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari
27 Mei 2019 Ny. Y 76 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya
9 3 b. Metyl prednisolon 3x1 3 hari
d.
9 Rerata 3.44
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juni
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
14 Juni 2019 Tn. W 59 Th 3 Tidak a. Metyl prednisolon 3x1 3 hari Ya

b. Asam Mefenamat 3x1 3 hari
1
c. B12 2x1 5 hari
d. PCT 3x1 3 hari
15 Juni 2019 Ny. R 56 Th 4 Tidak a. Simvastatin 1x1 10 hari Ya
b. Dexa 3x1 3 hari
2
c. Donperidone 2x1 5 hari
17 Juni 2019 Tn. AS 17 Th 4 Tidak a. Alupurinol 1x1 10 hari Ya

b. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari
3 c. B6 2x1 5 hari
24 Juni 2019 Ny. KH 83 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya
b. B. Komplek 3x1 3 hari
4 c. Prednison 3x1 3 hari
25 Juni 2019 Ny. NS 53 Th 3 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari Ya

c. B. Komplek 2x1 5 hari
25 Juni 2019 Ny. SK 58 Th Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

4 b. Dexa 2x1 5 hari
6 Rerata 3.5
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Juli
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
01 Juli 2019 Ny. N 53 th 4 Tidak a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak

b. GG 3x1 3 hari
1 c. Metyl prednisolon 3x1 3 hari
d. PCT 3x1 3 hari
02 Juli 2019 Tn. S 74 Th 4 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya
b. Dexa 3x1 3 hari
2
d. B12 3x1 3 hari
04 Juli 2019 Ny. S 45 Th 3 Tidak a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
b. B12 2x1 5 hari
3
c. Asam Mefenamat 3x1 3 hari
08 Juli 2019 54 Th 4 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya

Ny, R b. Dexa 3x1 3 hari
4
c. Cetirizin 2x1 5 hari
d. B6 2x1 5 hari
10 Juli 2019 Ny. ES 44 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
5 b. Antasid 3x1 3 hari
d. Captopril 12,5mg 1x1 10 hari
11 Juli 2019 Ny. M 60 Th 4 Tidak a. Gg 3x1 3 hari Tidak
6 b. dexa 3x1 3 hari
c. Amoxicilin 3x1 3 hari
d. PCT 3x1 3 hari
12 Juli 2019 Ny. W 54 Th 3 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya
7 b. Allupurinol 2x1 5 hari
c. Dexa 3x1 3 hari
13 Juli 2019 Ny. S 41 Th 4 Tidak a. Lansoprazol 2x1 5 hari ya

c 3x1 3 hari
d. B12 3x1 3 hari
13 Juli 2019 Tn. T 54 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
c. CTM 3x1 3 hari
d. B12 3x1 3 hari
16 Juli 2019 Ny. S 50 Th 3 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya
c. B12 3x1 3 hari
17 Juli 2019 Ny. M 73 Th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari ya

11 b. Metyl prednisolon 2x1 5 hari
c. Omeprazol 2x1 5 hari
d. B12 2x1 5 hari
18 Juli 2019 Tn. S 51 Th 3 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya
b. B12 2x1 5 hari
12
19 Juli 2019 Ny. S 60 th 4 Tidak a. Amlodipin 10mg 1x1 10 hari ya

13 b. Furosemid 1x1 10 hari
c. CTM 2x1 5 hari
d. PCT 3x1 3 hari
19 Juli 2019 Tn. DP 33 Th 4 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya
c. Piroxicam 1x1 10 hari
22 Juli 2019 Tn. K 69 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

23 Juli 2019 Ny. KH 42 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Tidak

b. Amoxicilin 3x1 3 hari
16
c. Lodecon 3x1 3 hari
24 Juli 2019 Ny. A 24 Th 4 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya

17
c. Donperidon 2x1 5 hari
d. dexa 3x1 3 hari
24 Juli 2019 Ny. OL 60 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya
b. dexa 3x1 3 hari
18
29 Juli 2019 Ny. DL 31 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Tidak

19 c. Lodecon 3x1 3 hari
30 Juli 2019 Ny. S 57 Th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari ya

20 b. CTM 3x1 3 hari
c. B12 2x1 5 hari
d. Simvastatin 1x1 10 hari
31 Juli 2019 Tn. R 40 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
b. CTM 3x1 3 hari
d. OBH Syr 3x1 3 hari
21 Rerata 3.52
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Agustus
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
02 Agustus 2019 TN. AZ 32 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b. dexa 3x1 3 hari
1
c. B12 2x1 5 hari
05 Agustus 2019 Tn. DB 29 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

b. dexa 3x1 3 hari
05 Agustus 2019 Ny. K 45 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

08 Agustus 2019 Tn. N 59 Th 4 Tidak a. Omeprazol 2x1 5 hari ya

b. Antasid 3x1 3 hari
4
c. Captopril 2x1 5 hari
d. Salbutamol 3x1 3 hari
12 Agustus 2019 Ny. DB 29 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari ya
c. Vit. B Komplek 2x1 5 hari
12 Agustus 2019 Ny. CV 29 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

c. CTM 3x1 3 hari
12 Agustus 2019 Tn. S 30 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

c. Vit B1 3x1 3 hari
13 Agustus 2019 Ny. W 54 Th 4 Tidak a. Simvastatin 2x1 5 hari ya

c. CTM 2x1 5 hari
d. Vit B1 2x1 5 hari
13 Agustus 2019 Tn. Z 28 Th 3 Tidak a. Piroxicam 1x1 10 hari ya
c. Vit. B Komplek 3x1 3 hari
13 Agustus 2019 Ny. S 40 Th 4 Tidak a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak

c. CTM 3x1 3 hari
15 Agustus 2019 Ny. S 52 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
d. Omeprazol 2x1 5 hari
19 Agustus 2019 49 Th 3 Tidak a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
Tn S b. Metyl prednisolon 3x1 3 hari
12
c. CTM 3x1 3 hari
23 Agustus 2019 41 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

13 Ny. S b. dexa 3x1 3 hari
26 Agustus 2019 Ny. NA 37 Th 4 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

28 Agustus 2019 Ny. W 54 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
c. Piroxicam 2x1 5 hari
28 Agustus 2019 Tn S 44 Th 3 Tidak a. Simvastatin 1x1 10 hari Tidak
b. PCT 3x1 3 hari
16
28 Agustus 2019 Ny. M 70 Th 4 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari ya

b. Metyl prednisolon 2x1 5 hari
17
d. Vit. B Komplek 2x1 5 hari
31 Agustus 2019 42 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Tidak
Ny. H b. dexa 3x1 3 hari
18 c. Piroxicam 3x1 3 hari
d. Amoxicilin 3x1 3 hari
18 Rerata 3.44
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : September
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
03 September 2019 Tn. S 63 th 3 Tidak a. Vit B12 2x1 5 hari Ya

b. PCT 3x1 3 hari
1
c. dexa 3x1 3 hari
04 September 2019 Tn. M 48 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya

b. dexa 3x1 3 hari
d.
09 September 2019 Tn. K 71 Th 4 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari Ya
b. Dexa 3x1 3 hari
3 c. CTM 3x1 3 hari
d. Vit. B Komplek 2x1 5 hari
10 September 2019 Tn. N 39 Th 2 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari Ya
4
10 September 2019 Ny. UM 23 Th 3 Tidak a. Cefadroxil 2x1 5 hari Ya

5 b. PCT 3x1 3 hari
c. dexa 3x1 3 hari
d.
16 September 2019 Tn. W 64 Th 2 Tidak a. Piroxicam 3x1 3 hari Ya
6 b. Neurovit-E 2x1 5 hari
16 September 2019 Ny. W 57 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya

c. Metyl prednisolon 3x1 3 hari
17 September 2019 Ny. P 53 Th 4 Tidak a. Prednison 3x1 3 hari Ya

8 b. Antasid 3x1 3 hari
c. PCT 3x1 3 hari
18 September 2019 Ny. I 69 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
c. CTM 3x1 3 hari
19 September 2019 Ny. N 47 Th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya
c. CTM 3x1 3 hari
19 September 2019 Ny. UM 47 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya
19 September 2019 Ny. J 48 Th 3 Tidak a. Vit B12 2x1 5 hari Ya

b. CTM 3x1 3 hari
12
c. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari
21 September 2019 Ny. SU 52 th 3 Tidak a. Piroxicam 3x1 3 hari Ya

24 September 2019 Ny. T 35 Th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

c. Metyl prednisolon 3x1 3 hari
d. Neurovit-E 2x1 5 hari
30 September 2019 Ny. SF 39 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya
c. Neurovit-E 2x1 5 hari
30 September 2019 Ny. SU 38 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

b. GG 3x1 3 hari
16 c. Metyl prednisolon 3x1 3 hari

16 Rerata 3.19
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Oktober
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
01 Oktober 2019 Ny. T 74 th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya

b. Neurovit-E 2x1 5 hari
1
c. CTM 3x1 3 hari
d. Amlodipin 5 mg 1x1 10 hari
02 Oktober 2019 Ny. TM 24 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya
b. CTM 3x1 3 hari
05 Oktober 2019 Ny. W 50 Th 2 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

b. CTM 3x1 3 hari
d.
05 Oktober 2019 Tn. S 54 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya
b. CTM 3x1 3 hari
4
07 Oktober 2019 Ny. S 45 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

5 b. CTM 3x1 3 hari
09 Oktober 2019 Ny. R 54 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

c. Antasida 3x1 3 hari
10 Oktober 2019 Ny. M 56 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

c. Vit C 1x1 10 hari
12 Oktober 2019 Ny. S 65 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

8 b. Omeprazol 2x1 5 hari
15 Oktober 2019 Ny, s 54 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

9 b. Simvastatin 1x1 10 hari
26 Oktober 2019 Tn. AA 27 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

28 Oktober 2019 Ny. L 43 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

11 b. Antasida 3x1 3 hari
c. Dexa 3x1 3 hari

11 Rerata 3
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : November
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
04 November 2019 Ny. S 63 th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya

b. Dexa 3x1 3 hari
1
11 November 2019 Ny, T 48 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Ya

2
16 November 2019 Ny. M 71 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Ya

3
18 November 2019 Tn. S 39 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Ya

4
20 November 2019 Tn. DB 23 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya

5 b. CTM 3x1 3 hari
20 November 2019 Tn. M 64 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya

22 November 2019 Ny. S 57 Th 3 Tidak a. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari Ya

c. PCT 3x1 3 hari
25 November 2019 Tn. M 53 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

c. GG 3x1 3 hari
25 November 2019 Tn. NH 69 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
c. CTM 3x1 3 hari
29 November 2019 Ny. RW 47 Th 4 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya
c. Dexa 3x1 3 hari
d. Antasid Syr 3x1 3 hari
29 November 2019 Ny. S 47 Th 3 Tidak a. Piroxicam 1x1 10 hari Ya
29 November 2019 Ny. S 48 Th 4 Tidak a. Captopril 2x1 5 hari Ya

b. Amlodipin 1x1 10 hari
12 c. Diclofenac Sodium 3x1 3 hari
29 November 2019 Tn. JD 52 th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

13 Rerata 3.31
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
Kabupaten : Tulang Bawang Bulan : Desember
Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )
06 Desember 2019 Ny. S 68 Th 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya

b. CTM 3x1 3 hari
1
17 Desember 2019 Ny. K 60 Th 2 Tidak a. Vit B12 1x1 10 hari Ya

b. Ibuprofen 2x1 5 hari
2
31 Desember 2019 Tn. H 71 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

b. Dexa 3x1 3 hari
3 c. CTM 3x1 3 hari
Total Item Obat 9 0
3 Rerata 3
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 3
FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
02 Januari 2019 An. A 7 th 4 ya a. Amoksisillin syirup 3x1 3 hari ya

b. Paracetamol Syirup 3x1 3 hari
1
c. CTM 3x1/4 7 hari
d. GG 3x1/4 7 hari
03 Januari 2019 An. M 13 th 4 ya a. Amoksisillin tab 3x1 3 hari ya
b. CTM 3x1 3 hari
2
c. Vit. C 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
04 Januari 2019 An. P 9 th 4 ya a. Amoksisillin tab 3x1 1/2 3 hari ya
b. PCT 3x 1/2 7 hari
3
c. CTM 3x1/2 7 hari
d. GG 3x1/2 7 hari
06 Januari 2019 An. Ny. S 27 th 3 ya a. Amoksisillin tab 3x1 3 hari ya
b. PCT 3x1 3 hari
4
c. Dexa 3x1 3 hari
d.
07 Januari 2019 An. Tn. M 64 th 3 ya a. Amoksisillin tab 3x1 3 hari ya
5 b. PCT 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
08 Januari 2019 6 An. R 5 th 4 ya a. Amoksisillin tab 3x1 3 hari ya
b. PCT 3x1 3 hari
c. CTM 3x1/4 7 hari
d. GG 3x1/4 7 hari
09 Januari 2019 7 An. L 42 th 4 ya a. Amoksisillin tab 3x1 3 hari ya
b. PCT 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
10 Januari 2019 8 An. G 8 bln 2 ya a. Amoksisillin syirup 3x 1/2 7 hari ya
b. PCT syirup 3x 1/2 7 hari
11 Januari 2019 9 An. F 4 bln 2 ya a. Amoksisillin syirup 3x 1/2 7 hari ya
13 Januari 2019 10 An. Y 1 th 2 ya a. Amoksisillin syirup 3x1 3 hari ya
b. PCT syirup 3x1 3 hari
15 Januari 2019 11 An. D 7 th 4 ya a. Amok Syirup 3x 1 1/2 3 hari ya
b. PCT syirup 3x 1 1/2 3 hari
c. CTM 3x 1/2 7 hari
d. GG 3x 1/2 7 hari
16 Januari 2019 12 An. S 7 th 4 ya a. Amok Syirup 3x 1 1/2 3 hari ya
d. GG 3x 1/2 7 hari
17 Januari 2019 13 An R 3 th 2 ya a. Amok Syirup 3x1 7 hari ya
18 Januari 2019 14 An. Ny M 44 th 4 ya a. Amoksisillin tab 3x1 3 hari ya
b. PCT 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
19 Januari 2019 15 An. D 2 th 2 ya a. Amok Syirup 3x 1 1/2 3 hari ya
21 Januari 2019 16 An. R 3 th 2 ya a. Amok Syirup 3x1 3 hari ya
c. GG 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
22 Januari 2019 17 An. Z 7 bln 2 ya a. Amok Syirup 3x 1/2 7 hari ya
23 Januari 2019 18 An. E 13 th 4 ya a. Amok tab 3x1 7 hari ya
b. PCT 3x1 7 hari
c. CTM 3x1 7 hari
d. GG 3x1 7 hari
24 Januari 2019 19 An. T 5 th 4 ya a. Amok Syirup 3x 1 1/2 3 hari ya
c. GG 3x 1/4 7 hari
d. CTM 3x1/4 7 hari
25 Januari 2019 20 An. I 8 bln 2 ya a. Amok Syirup 3x1/2 7 hari ya
b. PCT syirup 3x1/2 7 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
27 Januari 2019 21 An. D 6,5 th 4 ya a. Amok Syirup 3x 1 1/2 3 hari ya
c. GG 3x 1/4 7 hari
d. CTM 3x1/2 7 hari
28 Januari 2019 22 An. Tn E 28 th 4 ya a. Amok tab 3x1 3 hari ya
b. PCT tab 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
29 Januari 2019 23 Ny. I 31 th 4 ya a. Amok tab 3x1 3 hari ya
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
30 Januari 2019 24 An. E 2 th 4 ya a. Amok Syirup 3x1 3 hari ya
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
24 Rerata Item Obat/ 3.25

Lembar Resep
Persentase AB 100.00%
Petugas,
Endang Sulasteri, Amd. Keb

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 1
Puskesmas : Tulang Bawang I

Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
06 Februari 2019 An. D 6 th 4 a. Cotri Tab 2x1 3 hari ya

Tidak b. PCT tab 3x1 3 hari
1
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
06 Februari 2019 Tn. S 34 Th 2 a. Lodecon 3x1 3 hari
Tidak b. Bcom 2x1 3 hari ya
2
06 Februari 2019 Ny. R 40 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 3 hari Tidak

ya b. GG 3x1 3 hari
3
c. CTM 3x1 3 hari
d. PCT tab 3x1 3 hari
08 Februari 2019 An. NM 6 Th 4 a. PCT Syr 3x1 3 hari Tidak
ya b. Amoxicilin 3x1 3 hari
4
c. GG 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
09 Februari 2019 Tn. SA 30 Th 4 a. PCT 3x1 3 hari ya
5 Tidak b. GG 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
09 Februari 2019 Tn. RA 62 Th 4 a. Ibuprofen 3x1 5 hari ya
6 Tidak b. GG 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. Salbutamol 3x1 5 hari
14 Februari 2019 An. SA 10 Th 4 a. GG 3x1 3 hari Tidak
7 ya b. PCT 3x1 3 hari
c. Bcom 2x1 3 hari
d. Amoxicilin 3x ½ 6 hari
25 Februari 2019 Ny.W 42 Th 3 a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
c. GG 3x1 3 hari
d.
25 Februari 2019 An. A 10 Th 4 a. PCT 3x 1½ 3 hari ya
9 tidak b. Amox 4 tab 3x1 3 hari
c. GG 4 tab 3x1 3 hari
d. CTM 4 tab 3x1 3 hari
27 Februari 2019 An. GB 8 Th 4 a. Amox 4 tab 3x1 3 hari Tidak
10 ya b. GG 4 tab 3x1 3 hari
c. Dexa 4 tab 3x1 3 hari
d. PCT Syr 3x 1½ 3 hari
Rerata Item Obat/
10 3.7
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
01 Maret 2019 An. AA 6 th 4 ya a. Amoxicilin 3x ½ 6 hari Tidak

b. PCT tab 3x ½ 6 hari
1
c. CTM 3x ½ 6 hari
d. GG 3x ½ 6 hari
01 Maret 2019 An. DR 6 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x ½ 6 hari Tidak
b. PCT tab 3x ½ 6 hari
2
c. CTM 3x ½ 6 hari
d. GG 3x ½ 6 hari
04 Maret 2019 An. RR 4 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
b. Vit C 3x1 3 hari
3
c. CTM 3x1 3 hari
d. PCT tab 3x1 3 hari
04 Maret 2019 12 Th 4 ya a. Amox 5 tab 3x1 3 hari Tidak
An. HN b. GG 5 tab 3x1 3 hari
4
d. PCT Syr 3x 2 5 hari
04 Maret 2019 An. AA 6 Th 4 ya a. PCT Syr 3x 2 5 hari Tidak
5 b. Amox Syr 3x 2 5 hari
d. Dexa 4 tab 3x1 3 hari
04 Maret 2019 An. JV 8 Th 4 ya a. Amox 4 tab 3x1 3 hari Tidak
6 b. GG 4 tab 3x1 3 hari
d. PCT Syr 3x2 3 hari
05 Maret 2019 An. RA 4 bln 4 ya a. GG 1 tab 3x1 3 hari Tidak
7 b. CTM 1 tab 3x1 3 hari
c. Amox 2 tab 3x1 3 hari
d. Vit C 2 tab 3x1 3 hari
05 Maret 2019 Tn. E 28 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
8 b. Vit C 3x1 3 hari
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
05 Maret 2019 An. AP 8 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
05 Maret 2019 Tn. N 54 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
06 Maret 2019 An. Y 4 Th 4 ya a. Cotri tab 2x1 5 hari Tidak
11 b. PCT 3 tab 3x1 3 hari
c. CTM 3 tab 3x1 3 hari
d. GG 3 tab 3x1 3 hari
06 Maret 2019 An. AZ 5 Th 4 ya a. Cotri tab 2x1 5 hari Tidak
b. PCT 3 tab 3x1 3 hari
12
06 Maret 2019 Ny. SR 42 th 3 ya a. Cotri tab 2x1 5 hari Tidak
13 b. As. Mefenamat 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d.
08 Maret 2019 An.AR 1 Th 4 ya a. PCT 3 tab 3x1 3 hari Tidak
d. Amoxicilin Syr 3x ½ 6 hari
08 Maret 2019 An. AR 4 Th 4 Tidak a. PCT 3 tab 3x1 3 hari ya
d. Vit B6 3 tab 3x1 3 hari
08 Maret 2019 Ny. PN 29 Th 3 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
b. PCT 3x1 3 hari
16 c. CTM 3x1 3 hari
d.
09 Maret 2019 An. A 4 Th 4 ya a. Amox 3 tab 3x1 3 hari Tidak
b. Vit C 3 tab 3x1 3 hari
17
09 Maret 2019 NN. RL 1 4 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
18
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
09 Maret 2019 An. FA 6 Th 4 ya a. PCT 5 tab 3x1 3 hari
b. CTM 5 tab 3x1 3 hari Tidak
19
d. Cotri Syr 2x1 5 hari
11 Maret 2019 An. IN 4 bln 4 ya a. Amox 2 tab 3x1 3 hari
20 b. Vit C 2 tab 3x1 3 hari Tidak
c.GG 2 tab 3x1 3 hari
d. PCT Syr 3x ½ 6 hari
11 Maret 2019 An. RL 3 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
b. CTM 3 tab 3x1 3 hari
21
d. Vit B6 3 tab 3x1 3 hari
13 Maret 2019 An. AK 6 th 3 ya a. Amox 2 tab 3x1 3 hari Tidak
22 c. PCT Syr 3x1 3 hari
d.
15 Maret 2019 An. YR 12 Th 4 Tidak a. Domperidon 3x1 3 hari ya
d. GG 3x1 3 hari
18 Maret 2019 Ny. L 25 Th 3 Tidak a. Antasid Syr 3x1 3 hari ya
24
c. GG 3x1 3 hari
d.
19 Maret 2019 32 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
Ny. DM b. PCT tab 3x1 3 hari
25
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
20 Maret 2019 Tn. IH 47 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
d. GG 3x1 3 hari
21 Maret 2019 Tn. S 51 Th 3 Tidak a. Prednison 3x1 3 hari ya
b. GG 3x1 3 hari
27
c. CTM 3x1 3 hari
d.
22 Maret 2019 Ny. L 59 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
28
c. Dexa 3x1 3 hari
d. Ambroxol 3x1 3 hari
23 Maret 2019 An. AA 9 Th 4 ya a. PCT Syr 3x 1 3 hari Tidak
b. Amox Syr 3x1 3 hari
29
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
25 Maret 2019 Ny. E 33 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
b. CTM 3x1 3 hari
30
c. GG 3x1 3 hari
d.
26 Maret 2019 Ny.DA 17 Th 4 Tidak a. Metylprednisolon 3x1 3 hari ya
31
c. GG 3x1 3 hari
d. Vit Bcom 3x1 3 hari
27 Maret 2019 Tn. HD 47 Th 3 Tidak a. Prednison 3x1 3 hari ya
b. GG 3x1 3 hari
32
c. PCT 3x1 3 hari
d.
28 Maret 2019 Tn. MM 19 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya
b. CTM 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
29 Maret 2019 An. TN 7 th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
34 c. GG 4 tab 3x1 3 hari
d. Amox 4 tab 3x1 3 hari
Rerata Item Obat/
34 3.79
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 1
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
04 April 2019 An. AA 3 th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak

1
04 April 2019 An. FR 1 Th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
2
08 April 2019 Ny. SA 36 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
3
c. Dexa 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
08 April 2019 11 Th 4 ya a. Amoxicilin 250mg 3x1 3 hari Tidak
An. P b. PCT tab 3x1 3 hari
4
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
09 April 2019 An. L 2 Th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
10 April 2019 An. MH 9 bln 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
10 April 2019 An. IH 6 bln 4 ya a. Amox Syr 3x 2 5 hari Tidak
c. GG ½ tab 3x1 3 hari
11 April 2019 An. J 5 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
d. PCT 3 Tab 3x1 3 hari
13 April 2019 An. AH 4 Th 4 ya a. PCT Syr 3x 1 3 hari Tidak
9 b. Amox Syr 3x1 3 hari
c. CTM 3 Tab 3x1 3 hari
d. GG 3 Tab 3x1 3 hari
15 April 2019 An. RR 3 Th 4 ya a. Prednison 3 tab 3x 1 3 hari Tidak
10 b. Amox Syr 3x1 3 hari
15 April 2019 An. T 1Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 5 hari Tidak
c. GG ½ tab 3x1 3 hari
d. Prednison 1 tab 3x1 3 hari
15 April 2019 Tn. S 32 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
12
d. GG 3x1 3 hari
16 April 2019 Ny. L 48 th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
13 b. PCT tab 3x1 3 hari
c. Ambroxol 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
18 April 2019 Tn. S 32 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
14 b.Dexa 3x1 3 hari
22 April 2019 Tn. J 60 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
c. Dexa 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
22 April 2019 Ny. W 47 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
b.Dexa 3x1 3 hari
16 c. Ambroxol 3x1 3 hari
d.
22 April 2019 An. AF 3 Th 2 ya a. PCT Syr 3x 1 3 hari Tidak
b. Amox Syr 3x1 3 hari
17
c.
d.
24 April 2019 Tn. KH 42 Th 4 ya a.Ciprofloxacin 3x1 3 hari Tidak
b. CTM 3x1 3 hari
18
c. Dexa 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
25 April 2019 An. YK 19 bln 4 ya a. Amox syr 3x1 3 hari Tidak
19
d. Solvita 3x1 3 hari
25 April 2019 Tn. S 63 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
d.
26 April 2019 Tn. S 56 Th 3 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
d.
26 April 2019 An. RR 9 th 4 ya a. Amoxicilin 250mg 3x1 3 hari Tidak
b. PCT Syr 3x1 3 hari
22
d. GG 3x1 3 hari
27 April 2019 An. D 9 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x 1 3 hari Ya
23
c. MPS 3 Tab 3x1 3 hari
27 April 2019 Tn. TI 20 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
24
c. Bcom 3x1 3 hari
d.
29 April 2019 7 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x 1 3 hari Ya
An. A b. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
25
c. MPS 3 Tab 3x1 3 hari
29 April 2019 An. IR 11 Th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
b. Dexa 4 tab 3x1 3 hari
26
30 April 2019 An. MR 10 bln 4 ya a. Amox syr 3x1 3 hari Tidak
27
d. CTM 2 Tab 3x1 3 hari
30 April 2019 An. AA 3 Th 2 Tidak a. Amox syr 3x1 3 hari Ya
b. Solafluz 3x1 3 hari
28 c.
d.
Rerata Item Obat/
28 3.71
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 1
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
02 Mei 2019 An. KH 11 th 3 ya a. Cefad syr 3x1 3 hari Tidak

1
c. Vit C 2x1 5 hari
d.
02 Mei 2019 An. AA 5 Th 4 ya a. Amox syr 3x1 3 hari Tidak
2 c. GG 4 tab 3x1 3 hari
d. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
03 Mei 2019 Ny. M 33 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
06 Mei 2019 4 Th 4 ya a.Dexa 3 tab 3x1 3 hari Tidak

An. ZH b. CTM 3 tab 3x1 3 hari
4
08 Mei 2019 An. NB 3 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
d.Dexa 3 Tab 3x1 3 hari
08 Mei 2019 Tn. W 53 Th 3 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
6 b. Cefad Syr 3x1 3 hari
c. Dexa 3x1 3 hari
d.
09 Mei 2019 An. CS 3 Th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
7 b.CTM 3 tab 3x1 3 hari
09 Mei 2019 An. AA 2 Th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
8 b.CTM 3 tab 3x1 3 hari
09 Mei 2019 An. HS 12 Th 4 ya a. Amoxicilin 250mg 3x1 3 hari Tidak
9 b. PCT 3x ½ 6 hari
d. CTM 3x ½ 6 hari
10 Mei 2019 An. AP 8 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 5 hari Tidak
d. Prednison 5 tab 3x1 3 hari
11 Mei 2019 An. D 3 Th 4 ya a. Amox Syr 3x 1 3 hari Tidak
11 b. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
13 Mei 2019 An. TN 14 Th 3 ya a. Amoxicilin 3x ½ 6 hari Tidak
b. PCT 3x ½ 6 hari
12
c. GG 3x ½ 6 hari
14 Mei 2019 An. AM 4 th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak

d. Dexa 3 Tab 3x1 3 hari
14 Mei 2019 An. DS 11 Th 2 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
14 b. Amox 3x1 3 hari
18 Mei 2019 An. N 4 Th 2 ya a. Cotri syr 2x1 5 hari Tidak

15 b. Solafluz 3x1 3 hari
c.
d.
22 Mei 2019 An. FA 4 Th 4 Ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
16
24 Mei 2019 An. US 55 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
d.
24 Mei 2019 An. DA 12 Th 3 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
b. Amox 3x1 3 hari
18
c. GG 3x1 3 hari
25 Mei 2019 An. DA 1 Th 2 ya a. Amox Syr 3x ½ 6 hari Tidak

b. Solafluz 3x ½ 6 hari
19
25 Mei 2019 An. A 4 Th 2 Ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak

27 Mei 2019 An. TA 1 Th 2 ya a. Amox Syr 3x ½ 6 hari Tidak

21
27 Mei 2019 An. DA 2 th 2 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak

22 c.
d.
28 Mei 2019 An. DW 5 Th 4 Ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
23
d. MPS 4 tab 3x1 3 hari
28 Mei 2019 Ny. T 53 Th 3 Ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
b. Amox 3x1 3 hari
24 c. MPS 4 tab 3x1 3 hari
d.
Rerata Item Obat/
24 3.21
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 1
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
11 Juni 2019 Ny. A 25 th 4 ya a. Amox 3x1 5 hari Tidak

b. CTM 3x1 3 hari
1
c. Ambroxol Syr 3x2 3 hari
d. Prednison 3x1 3 hari
11 Juni 2019 An. A 2 Th 4 ya a. PCT syr 3x1 3 hari Tidak
b.CTM 3 tab 3x1 3 hari
2
12 Juni 2019 An. I 2 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
3
c. PCT Syr 3x1 3 hari
12 Juni 2019 4 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x 1 3 hari Tidak
An. AA b. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
4
c. Dexa 3 Tab 3x1 3 hari
12 Juni 2019 An. MK 3 Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
13 Juni 2019 An. FA 4 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
13 Juni 2019 An. HS 5 Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
17 Juni 2019 An. FR 4 Th 4 ya a. Amox Syr 3x 1 3 hari Tidak
c. GG 3 Tab 3x1 3 hari
17 Juni 2019 An. DL 2 Th 4 ya a. Amox syr 3x1 3 hari Tidak
9 b. Solvita 3x1 3 hari
18 Juni 2019 Tn. H 39 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
c. CTM 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
20 Juni 2019 Ny. F 51 Th 3 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
11 b. Ibuprofen 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
21 Juni 2019 Ny. NR 33 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak

b. PCT 3x1 3 hari
12
d. OBH 3x1 3 hari
21 Juni 2019 Tn. S 45 th 4 Tidak a. CTM 3x1 3 hari ya
c. Dexa 3x1 3 hari
d. GG 3x1 3 hari
22 Juni 2019 An. AT 2 Th 2 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
25 Juni 2019 An. VA 1 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak

15 b. PCT Syr 3x1 3 hari
25 Juni 2019 An. HA 5 Th 2 Ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
16
25 Juni 2019 An. KH 3 Th 4 Ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak

17
d. Vit C 2 Tab 3x1 3 hari
26 Juni 2019 An. LR 25 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
b. PCT 3x1 3 hari
18
d. GG 3x1 3 hari
26 Juni 2019 An. SR 44 Th 4 ya a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak
b. MPS 3x1 3 hari
19
d. GG 3x1 3 hari
26 Juni 2019 Tn. S 48 Th 4 Tidak a. GG 3x1 3 hari Ya
c. Bcom 3x1 3 hari
d. PCT 3x1 3 hari
28 Juni 2019 Ny. M 51 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
21
c. Cotri Tab 2x2 3 hari
28 Juni 2019 Ny. A 58 th 4 ya a. Cotri tab 3x1 3 hari Tidak

d. GG 2x2 3 hari
28 Juni 2019 An. RA 6 bln 2 Tidak a. Solvita 2x1 3 Hari Ya
23 c.
d.
Rerata Item Obat/
23 3.65
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
01 Juli 2019 Ny. KK 40 th 4 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya

b. PCT 3x1 3 hari
1
c. Bcom 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
02 Juli 2019 An. AF 4 Th 4 ya a. Cefad syr 2x1 5 hari Tidak
b. Solvita 3x1 3 hari
2
c. PCT 4 Tab 3x1 3 hari
02 Juli 2019 Tn. DK 61 Th 4 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
3
c. Bcom 3x1 3 hari
03 Juli 2019 An. RR 2 Th 4 Tidak a. GG 3 tab 3x1 3 hari Ya

b. Prednison 2 Tab 3x1 3 hari
4
c. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
03 Juli 2019 An. ES 4 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x 1 3 hari Tidak
05 Juli 2019 Ny. NH 29 thn 4 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
6 b. Cotri Tab 3x1 3 hari
c. Dexa 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
08 Juli 2019 An. MN 5 thn 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
09 Juli 2019 An. SK 2 Th 3 ya a. Solvita 3x ½ 3 Hari Ya
8 b. Solafluz 3x ½ 6 hari
c. Cefad Syr 3x1 3 hari
09 Juli 2019 An. DA 12 Th 4 ya a. PCT 6 Tab 3x ½ 12 hari Tidak

9 b.CTM 6 tab 3x ½ 12 hari
c. OBH 3x1 4 hari
d. Amox 6 tab 3x ½ 12 hari
10 Juli 2019 An. AR 5 Th 4 ya a. Amox syr 3x1 3 hari Tidak
12 Juli 2019 Tn. W 27 Th 4 ya a. Cipro 2x1 5 hari Tidak
13 Juli 2019 Ny. E 33 Th 4 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
b. PCT 3x1 3 hari
12
c. CTM 3x1 3 hari
d. B12 3x1 3 hari
13 Juli 2019 Tn. P 54 th 4 Tidak a. Cipro 2x1 5 hari Tidak
c. MPS 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
16 Juli 2019 An. A 1 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x 1 3 hari Tidak
c. Amox 3 Tab 3x1 3 hari
17 Juli 2019 An. AN 1 Th 4 Tidak a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
15 b. CTM 1 Tab 3x1 3 hari
c. Prednison 1 Tab 3x1 3 hari
17 Juli 2019 An. EA 4 Th 4 Tidak a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
b. CTM 4 Tab 3x1 3 hari
16 c. Prednison 4 Tab 3x1 3 hari
17 Juli 2019 Tn. P 35 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Tidak
b.MPS 3x1 3 hari
17
c. OBH 3x1 4 hari
d. Bcom 3x1 3 hari
17 Juli 2019 An. MA 14 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
18
18 Juli 2019 Tn.S 78 thn 4 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak

b. PCT 3x1 3 hari
19
d. Vit C 3x1 3 hari
20 Juli 2019 Ny. S 59 Th 2 ya a. Lodecon 3x1 3 hari ya
22 Juli 2019 An. RR 7 Th 3 ya a. Solvita 3x1 4 hari Ya

21
c. Cefad Syr 3x1 4 hari
26 Juli 2019 An. KS 8 th 3 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak

22 c. PCT 3x1 3 hari
27 Juli 2019 An. AH 2 Th 4 Tidak a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak

27 Juli 2019 An. F 3 Th 4 ya a. OBH Syr 3x1 4 hari Tidak
24
d. Erytromicin 2 Tab 3x1 3 hari
29 Juli 2019 Tn. S 34 Th 4 ya a. OBH Syr 3x2 3 hari Tidak
25
c. Dexa 3x1 3 hari
d. Amox 3x1 3 hari
30 Juli 2019 An. NR 9 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Tidak
b. MPS 3 tab 3x1 3 hari
26
30 Juli 2019 An. NZ 6 thn 4 Tidak a. PCT 3 Tab 3x1 3 hari Ya
b. MPS 3 tab 3x1 3 hari
27 c. Vit C 3 tab 3x1 3 hari
31 Juli 2019 Ny. NC 39 Th 4 Tidak a. OBH Syr 3x2 3 hari Tidak
28 c. MPS 3x1 3 hari
d. B12 3x1 3 hari
31 Juli 2019 An. I 10 th 4 ya a. PCT 3x ½ 6 hari Tidak
29 c. GG 3x ½ 6 hari
d. CTM 3x ½ 6 hari
Rerata Item Obat/
29 3.79
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
01 Agustus 2019 An. IM 8 th 2 ya a. Amox Syr 3x2 3 hari Tidak

b. Ondan 3x ½ 6 hari
1
03 Agustus 2019 Tn. SH 64 Th 3 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak

b. PCT 3x1 3 hari
2
c. GG 3x1 3 hari
03 Agustus 2019 Tn. DB 35 Th 3 ya a. PCT 3x1 3 hari Tidak

b. Cefad Tab 3x1 3 hari
3
c. Vit C 3x1 3 hari
05 Agustus 2019 An. MP 6Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak

4
05 Agustus 2019 Ny, M 29 Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
c. PCT 4 Tab 3x1 3 hari
06 Agustus 2019 Tn. W 64 thn 2 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
08 Agustus 2019 An. SL 5 thn 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya

08 Agustus 2019 Ny. R 46 Th 3 ya a. Ondan 3x1 3 hari Tidak
8 b. Cefad Tab 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
08 Agustus 2019 Tn. S 53 Th 3 ya a. Ciprofloxacin 3x1 3 hari Tidak

9 b. PCT 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
10 Agustus 2019 An. FA 4 Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak

10 Agustus 2019 Tn. S 38 Th 2 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
11 b. Cotri Tab 3x1 3 hari
12 Agustus 2019 An. MH 11 bln 4 ya a. Amox 1 Tab 3x1 3 hari Tidak

12
13 Agustus 2019 An. M 11 th 4 Tidak a. Dexa 3x ½ 6 hari Ya
c. GG 3x ½ 6 hari
d. Domperidon 3x ½ 6 hari
14 Agustus 2019 An. GA 4 Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
d. Ambroxol Syr 3x1 3 hari
14 Agustus 2019 An. IA 2 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
15 Agustus 2019 Tn. DA 20 Th 3 ya a. OBH Syr 3x1 3 hari Tidak
b. Cotri Tab 2x1 5 hari
16 c. Cetirizin 3x1 3 hari
16 Agustus 2019 Ny. R 40 Th 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak

b. Dexa 3x1 3 hari
17
c. PCT 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
16 Agustus 2019 Tn. FI 43 Th 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak
b. Ambroxol 3x1 3 hari
18
d. Vit C 3x1 3 hari
19 Agustus 2019 An. W 5 bln 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
19
19 Agustus 2019 An. A 3 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
19 Agustus 2019 An. N 2 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
21
22 Agustus 2019 An. I 8 th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
22 c. GG 3 Tab 3x1 3 hari
24 Agustus 2019 Tn. E 51 Th 3 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
b. Amox 3x1 3 hari
23 c. Vit C 2x1 5 hari
26 Agustus 2019 Ny. TL 33 Th 4 Tidak a. GG 3x1 3 hari Ya

b. Dexa 3x1 3 hari
24
c. PCT 3x1 3 hari
d.CTM 3x1 3 hari
25
d. Domperidon 2 Tab 3x1 3 hari
26
30 Agustus 2019 Tn. R 27 thn 3 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
b. Amox 3x1 3 hari

Rerata Item Obat/
27 2.70
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
02 September 2019 An. H 4 bln 4 ya a. Amox 1 Tab 3x1 3 hari Tidak

1
03 September 2019 An. KA 3 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
2
04 September 2019 Tn. T 65 Th 3 Ya a. Ciprofloxacin 2x1 5 hari Tidak
b. Dexa 3x1 3 hari
3
c. OBH Syr 3x1 3 hari
06 September 2019 Ny. W 49 Th 2 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak

b. Amox 3x1 3 hari
4
06 September 2019 Tn. W 50 Th 4 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak

c. Vit C 3x1 3 hari
07 September 2019 Ny. M 42 thn 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak

c. GG 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
09 September 2019 An. A 2 thn 4 Ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
11 September 2019 An. SR 11 Th 2 Tidak a. Solafluz 3x1 4 Hari Ya
8 b. Bcom 3x1 3 hari
11 September 2019 An. CA 10 Th 2 ya a. Cefad Syr 2x1 7 Hari Tidak

9 b. Solafluz 3x1 4 Hari
11 September 2019 An. JS 10 Th 3 ya a. Solafluz 3x1 4 Hari Tidak

10 b. Bcom 3x1 3 hari
c. Amox 8 Tab 3x1 3 hari
13 September 2019 An. SA 2 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak

16 September 2019 An. GG 1 thn 4 ya a. Cefad Syr 3x1 3 hari Tidak
12
17 September 2019 An. AL 8 th 4 Ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
17 September 2019 An. YP 4 Th 4 ya a. Amox 4 Tab 3x1 3 hari Tidak
18 September 2019 An. AA 4 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
d. PCT Syr 3x1 4 Hari
20 September 2019 An. AA 4 Th 4 ya a. Cefad Syr 3x1 3 hari Tidak
20 September 2019 An. DS 3 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 4 Hari Ya
17
23 September 2019 An. MZ 3 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
18
23 September 2019 An. N 4 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
19
23 September 2019 An. R 1 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
24 September 2019 An. A 2 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
21
24 September 2019 An. AH 1 th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
25 September 2019 An. AA 2 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
27 September 2019 An. Z 9 bln 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 4 Hari Ya
24
28 September 2019 An. O 3 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari
b. CTM 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
Rerata Item Obat/
25 2.68
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
01 Oktober 2019 An. A 3 th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari

1
02 Oktober 2019 An. RR 2 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
2
03 Oktober 2019 An. A 1 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x ½ 6 hari Ya
3
07 Oktober 2019 An. SA 2 Th 4 ya a. Amox 2 Tab 3x1 4 Hari Tidak
4
08 Oktober 2019 An. AFP 6 Th 4 ya a. PCT Syr 3x ½ 6 hari Tidak
d. Amox 3 Tab 3x1 3 hari
09 Oktober 2019 An. RR 8 thn 4 Tidak a. PCT 4 Tab 3x1 4 Hari Ya
09 Oktober 2019 Tn. FA 34 thn 4 Tidak a. OBH Syr 3x1 3 hari Ya
7 b. CTM 3x1 3 hari
c. PCT 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
09 Oktober 2019 An. HR 8 Th 4 Tidak a. PCT 4 Tab 3x1 3 hari Ya
10 Oktober 2019 An. RA 10 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
9 b. CTM 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
10 Oktober 2019 Ny. DA 26 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
c. Vit C 3x1 3 hari
11 Oktober 2019 An. SD 10 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x ½ 6 hari Ya

11 b. CTM 3x ½ 6 hari
c. GG 3x ½ 6 hari
d. Vit C 3x ½ 6 hari
11 Oktober 2019 An. GA 4 thn 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari
12
16 Oktober 2019 An. NZ 7 bln 4 ya a. Amox 1 Tab 3x1 3 hari
13 b. CTM 2 Tab 3x1 3 hari Tidak
d. GG 1 Tab 3x1 4 Hari
16 Oktober 2019 An. NG 5 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 4 Hari Ya
17 Oktober 2019 An. V 1 Th 4 ya a. PCTSyr 3x1 3 hari Tidak
d. Amox 2 Tab 3x1 3 hari
18 Oktober 2019 An. Z 4 Th 4 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari
16 c. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
22 Oktober 2019 An. YD 5 Th 4 Tidak a. GG 4 Tab 3x1 3 hari Ya
17
d. PCT 4 Tab 3x1 4 Hari
22 Oktober 2019 Ny. S 31 Th 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak
b. CTM 3x1 3 hari
18
c. GG 3x1 3 hari
d. Vit C 3x1 3 hari
23 Oktober 2019 An. YA 16 thn 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
b. Vit C 3x1 3 hari
19
c. GG 3x1 3 hari
23 Oktober 2019 Tn. M 54 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

d. OBH Syr 3x1 3 hari
23 Oktober 2019 An. VE 10 bln 4 Tidak a. GG 4 Tab 3x1 3 hari Ya
21
d. PCT 4 Tab 3x1 4 Hari
24 Oktober 2019 Ny. S 44 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
b. CTM 3x1 3 hari
22 c. GG 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
26 Oktober 2019 An. SO 8 Th 3 ya a. Amox 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
b. Vit C 3 Tab 3x1 3 hari
26 Oktober 2019 An. AR 6 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya

24
26 Oktober 2019 An. ZI 9 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
b. CTM 3x ½ 6 hari
25
c. GG 3x ½ 6 hari
d. Dexa 3x ½ 6 hari
28 Oktober 2019 An. A 13 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
b. Dexa 3x1 3 hari
26
c. GG 3x1 3 hari
28 Oktober 2019 An. DW 5 thn 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 4 Hari Ya

b. CTM 3x1 3 hari
27 c. GG 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
Rerata Item Obat/
27 2.85
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
04 November 2019 An. AF 7 th 3 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya

b. Dexa 3x1 3 hari
1
c. GG 3x1 3 hari
04 November 2019 Ny. YM 24 Th 2 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya

b. Vit C 3x1 3 hari
2
04 November 2019 Ny. C 43 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya

3
c. Dexa 3x1 3 hari
06 November 2019 Ny. AK 27 Th 3 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

b. Dexa 3x1 3 hari
4
c. GG 3x1 3 hari
07 November 2019 Ny. R 37 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya

c. Dexa 3x1 3 hari
11 November 2019 An. W 3 thn 4 ya a. Cotri 3 Tab 3x1 3 hari

6 b. CTM 3 Tab 3x1 3 hari Tidak
11 November 2019 An. A 5 thn 4 Tidak a. GG 4 Tab 3x1 3 hari
7 b. CTM 4 Tab 3x1 3 hari Ya
d. Dexa 4 Tab 3x1 4 Hari
12 November 2019 An. RF 9 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
8 b. Vit C 3x ½ 6 hari
c. GG 3x ½ 6 hari
d. Dexa 3x ½ 6 hari
18 November 2019 An. FR 14 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
c. GG 3x1 3 hari
d. Neurovit-E 1x1 5 hari
18 November 2019 An. MP 6 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 4 hari Tidak
18 November 2019 An. KS 8 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
c. GG 3x1 3 hari
19 November 2019 An. FJ 11 Th 4 Tidak a. PCT 3x ½ 6 hari Ya

b. CTM 3x ½ 6 hari
12
c. GG 3x ½ 6 hari
d. Vit C 3x ½ 6 hari
19 November 2019 Tn. H 40 th 2 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
19 November 2019 An. CS 5 Th 4 Tidak a. GG 3 Tab 3x1 3 hari Ya

20 November 2019 An. N 6 Th 4 Tidak a. GG 4 Tab 3x1 3 hari
15 b. CTM 4 Tab 3x1 3 hari Ya
d.PCT Syr 3x1 4 Hari
25 November 2019 Ny. AW 34 Th 3 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
b. Dexa 3x1 3 hari
25 November 2019 An. KH 11 Th 4 Ya a. Amox 250mg 3x1 3 hari Tidak

b. CTM 3x ½ 6 hari
17
c. GG 3x ½ 6 hari
26 November 2019 An. LA 8 Th 4 Ya a. PCT Syr 3x1 3 hari Tidak
18
26 November 2019 An. ALS 8 thn 4 ya a. PCT Syr 3x1 ½ 3 hari Tidak
b. Amox 3x 1/4 6 hari
19
c. GG 3x 1/4 6 hari
d. Dexa 3x 1/4 6 hari
27 November 2019 An. SA 6 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
27 November 2019 An. RS 8 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
21
27 November 2019 Ny. U 47 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya
b. CTM 3x1 3 hari
22 c. GG 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
27 November 2019 An. I 9 Th 4 Tidak a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
b. CTM 3x1 3 hari
23 c. GG 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
29 November 2019 An. LH 6 Th 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak
24
29 November 2019 An. A 6 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
25
29 November 2019 An. AK 5 Th 4 Ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
26
29 November 2019 An. S 6 thn 4 ya a. Amox Syr 3x1 3 hari Tidak
30 November 2019 An. TP 6 Th 4 Tidak a. GG 3 Tab 3x1 3 hari Ya
b. PCT 4 Tab 3x1 3 hari
d. Dexa 3 Tab 3x1 4 Hari
Rerata Item Obat/
28 3.68
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 1
Lama Sesuai
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
02 Desember 2019 An. DR 6 th 4 Tidak a. GG 3 Tab 3x1 3 hari Ya

1
d. CTM 3 Tab 3x1 4 Hari
02 Desember 2019 An. MHR 8 Th 4 Tidak a. GG 4 Tab 3x1 3 hari Ya
04 Desember 2019 An. NMT 6 Th 4 Tidak a. GG 4 Tab 3x1 3 hari Ya
04 Desember 2019 Ny. DI 28 Th 2 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
4
04 Desember 2019 An. I 14 Th 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak

5 b. CTM 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. PCT 3x1 3 hari
10 Desember 2019 Tn. II 54 Th 3 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak
6 b. Cefadroxil 2x1 5 hari
c. Dexa 3x1 3 hari
14 Desember 2019 An. RS 6 Th 4 ya a.Cefad Syr 3x1 3 hari Tidak

16 Desember 2019 Tn. M 61 Th 2 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
17 Desember 2019 Tn. J 80 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari Ya

9 b. CTM 3x1 3 hari
c. GG 3x1 3 hari
d. Vit C 2x1 5 hari
18 Desember 2019 Tn. SA 54 Th 2 Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya
19 Desember 2019 Tn. AA 22 Th 3 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak

c. GG 3x1 3 hari
21 Desember 2019 Ny. S 53 Th 3 ya a. Lodecon 3x1 3 hari Tidak

b. Dexa 3x1 3 hari
12
c. Ciprofloxacin 2x1 5 hari
23 Desember 2019 An. NS 5 th 4 ya a. Amox Syr 3x1 4 Hari Tidak

c. PCT 5 tab 3x1 3 hari
23 Desember 2019 An. M 3 Th 4 ya a. Amox Syr 3x1 4 hari Tidak
d. PCT 2 Tab 3x1 3 hari
26 Desember 2019 Ny. N 59 Th 4 ya a. Amox 3x1 3 hari Tidak
c. GG 3x1 3 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
Rerata Item Obat/
15 3.40
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 1
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
02 Januari 2019 An. AA 3 th 3 ya a. Cotri Syr 2x1 ½ 4 hari Tidak

b. Zink Syr 1x1 5 hari
1
c. PCT 3x1 ½ 4 hari
d. CTM 3x1 ½ 4 hari
14 Januari 2019 Ny. L 52 th 3 ya a. Zink 1x1 10 hari Tidak
b. Cotrimox tab 2x1 5 hari
2
c. CTM 3x1 3 hari
Total Item Obat 6 2

Rerata Item Obat/
2 3
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
23 Februari 2019 34 Th a. Metronidazol 3x1 3 hari Tidak

Tn. S 3 ya b. PCT 3x1 3 hari
1
c. Oralit 5 bks
20 Februari 2019 Tn. AR 31 Th a. Metronidazol 3x1 3 hari Tidak

4 ya b. Ranitidin 2x1 5 hari
2
c. Oralit 6 bks
d. PCT 2x1 5 hari
25 Februari 2019 Tn. S 31 Th a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
3 c. Doperidon 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
Rerata Item Obat/
3 3.67
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
09 Maret 2019 Tn. FDA 12 th 2 a. Antasid Syr 3x1 3 hari ya

Tidak b. Omeprazol 2x1 5 hari
1
c.
d.
13 Maret 2019 NN. SP 17 Th 4 a.Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
ya b. Oralit 5 bks
2
c. PCT 3x1 3 hari
d. Bcom 3x1 3 hari
15 Maret 2019 Tn. SK 19 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari Tidak
ya b. Tetrasiklin 3x1 3 hari
3
c. Oralit 5 bks
15 Maret 2019 Ny. K 42 Th 4 a. Donperidon Syr 2x1 5 hari Tidak

ya b. Oralit 5 bks
4
c. Zink 1x1 10 hari
d. Tetrasiklin 3x1 3 hari
15 Maret 2019 Tn. S 53 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari Tidak
5 ya b.Cotri Tab 2x1 5 hari
c. Vit b1 3x1 3 hari
18 Maret 2019 Tn. PS 85 Th 4 a. Tetrasiklin 3x1 3 hari Tidak

c. CTM 3x1 3 hari
d. Oralit 10 bks
19 Maret 2019 Tn. RS 24 Th 3 a. Oralit 5 bks Tidak
7 ya b. Donperidon 1x1 10 hari
c. Bcom 1x1 10 hari
21 Maret 2019 Tn. MR 18 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari Tidak

8 ya b. Tetrasiklin 3x1 3 hari
c. Oralit 5 bks
d.
26 Maret 2019 Tn. SH 40 Th 4 a. Oralit 2x1 5 hari ya
9 tidak b. Bcom 3x1 3 hari
c. PCT 3x1 3 hari
d. Omeprazol 3x1 3 hari
28 Maret 2019 Tn. SH 46 Th 4 a. Oralit 3x1 3 hari tidak
10 ya b. Tetrasiklin 3x1 3 hari
c. PCT 3x1 3 hari
d. Bcom 2x1 5 hari
29 Maret 2019 Tn. R 24 Th 4 a. Zink 1x1 10 hari Tidak
11 ya b. Oralit 3x1 3 hari
d. Ketokenazol zalf
30 Maret 2019 Ny. AS 66 Th 4 a. PCT 3x1 3 hari ya
tidak b. Vit b1 3x1 3 hari
12
c. Vit b6 3x1 3 hari
d. CTM 3x1 3 hari
30 Maret 2019 Tn. S 54 th 4 a. Zink 1x1 10 hari ya
13 tidak b. Oralit 3x1 3 hari
d. Ranitidin 3x1 3 hari
Rerata Item Obat/
13 3.54
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
02 April 2019 Tn. DA 18 Th 3 a. Metronidazol 3x1 3 hari Tidak

ya b. Oralit 5 bks
1
c. Domperidon 3x1 3 hari
d.
04 April 2019 Ny. UN 29 Th 4 a. Domperidon 2x1 5 hari Tidak
ya b. Ranitidin 2x1 5 hari
2
c. Oralit 5 bks
d. Metronidazol 3x1 3 hari
04 April 2019 Tn. JP 26 Th 4 a. Metronidazol 3x1 3 hari Tidak
ya b. CTM 3x1 3 hari
3
c. GG 3x1 3 hari
08 April 2019 An. NH 8 Th 2 a. Cotri Syr 2x1 5 hari Tidak
ya b. PCT Syr 3x1 ½ 3 hari
4
10 April 2019 Tn. DS 70 Th 4 a. Oralit 6 bks Tidak

5 ya b. Metronidazol 3x1 3 hari
c. Zink 1x1 10 hari
d. Dexa 3x1 3 hari
10 April 2019 Tn. M 60 Th 4 a. Metronidazol 3x1 3 hari Tidak
d. Zink 1x1 10 hari
13 April 2019 An. BF 14 Th 4 a. PCT 3x1 3 hari Tidak
d. Oralit 3x1 3 hari
20 April 2019 An. OR 9 Th 4 a.Cotri Tab 3x1 3 hari Tidak
8 ya b. Antasid 3x1 3 hari
c. Zink 5 bks
d. PCT Syr 3x1 ½ 3 hari
Rerata Item Obat/
8 3.63
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
28 Mei 2019 a. Antasid Syr 3x1 3 hari tidak

Tn. I 49 Th 4 Ya b. Zink 3x1 3 hari
1 c. Tertrasiklin 3x1 3 hari
d. Oralit 10 bks
Total Item Obat 4 1
Rerata Item Obat/
1 4
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
a.
NIHIL NIHIL NIHIL b.
1 c.
d.
Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
1 A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
02 Juli 2019 Tn. AO 14 th 4 a. Ondansentron 3x1 3 hari Tidak

ya b. Zink Syr 3x1 ½ 3 hari
1
c. Metronidazol 2x1 5 hari
02 Juli 2019 Tn. S 37 Th 4 a. Cotri Tab 3x1 3 hari Tidak
ya b. Ondansentron 3x1 3 hari
2
d. Zink 3x1 3 hari
03 Juli 2019 An. LH 11 Th 4 a. Oralit 2x1 5 hari ya
tidak b. Zink Syr 1x ½ 10 hari
3
c. Domperidon 2x ½ 5 hari
d. Ranitidin 2x ½ 5 hari
03 Juli 2019 Tn. DW 9 Th 4 a. Domperidon 2x ½ 5 hari ya
tidak b. Oralit 2x1 5 hari
4
c. Zink 2x ½ 5 hari
d. Ranitidin 3x ½ 5 hari
03 Juli 2019 An. IM 8 Th 4 a. Dexa 3x1 3 hari Tidak
5 ya b. CTM 3x1 3 hari
d. Amox Syr 3x1 ½ 3 hari
03 Juli 2019 Ny. M 59 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
6 ya b. Antasid 3x1 3 hari
c. PCT 3x1 3 hari
08 Juli 2019 Ny. N 68 Th 4 a. Oralit 2x1 5 hari Tidak
d. Zink 2x 1 5 hari
08 Juli 2019 Ny. R 54 Th 4 a. Antasid 3x1 3 hari Tidak
8 ya b. Cotri Tab 2x1 5 hari
c. CTM 3x1 3 hari
13 Juli 2019 An. AM 4 bln 4 a. PCT 1 tab 3x1 3 hari ya
9 tidak b. Zink 1 tab 3x1 3 hari
c. Oralit 3 hari
18 Juli 2019 An. R 37 Th 3 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
10 ya b. Zink 1x1 10 hari
c. Oralit 2x1 5 hari
26 Juli 2019 An. S 39 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak

11 ya b. Zink 2x 1 5 hari
d. Metoclopamid 3x1 3 hari
26 Juli 2019 An. MI 2 Th 2 a. PCT Syr 3x1 3 hari ya
tidak b. Zink Syr 1x1 10 hari
12
27 Juli 2019 Ny. M 29 th 4 a. Ranitidin 2x1 5 hari ya

13 tidak b. Oralit
Rerata Item Obat/
13 3.77
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
08 Agustus 2019 Tn. N 20 th 4 a. Zink 1x1 10 hari Tidak

ya b. Cotri Tab 2x1 5 hari
1
d. Ondansetron 3x1 3 hari
08 Agustus 2019 An. MH 8 Th 4 a. Cotri Syr 2x2 5 hari Tidak
ya b. Zink Syr 1x1 10 hari
2
c. Ondansetron 3x 1/3 5 hari
d. Metylprednisolon 3x 1/3 5 hari
10 Oktober 2019 An. MA 7 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
ya b. Antasid 3 x 1/4 3 hari
3
c. Domperidon 3 x 1/4 3 hari
d. CTM 3 x 1/4 3 hari
12 Agustus 2019 Ny. NS 59 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari Tidak
4
d.
13 Agustus 2019 Ny. A 24 Th 4 a. Tetrasiklin 3x1 3 hari Tidak
5 ya b. Ondansetron 2x1 5 hari
c. Zink 1x1 10 hari
13 Agustus 2019 An. AM 4 Th 4 a. Oralit 2x1 5 hari Tidak
6 ya b. Cotri Tab 3x 1/4 5 hari
c. CTM 3 x 1/4 5 hari
14 Agustus 2019 AN. F 15 Th 3 a. Cefad Syr 2x1 5 hari Tidak
7 ya b. Bcom 3x1 3 hari
d.
15 Agustus 2019 Tn. S 77 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
d. Zink 1x1 10 hari
15 Agustus 2019 Tn. MR 18 th 4 a. Tetrasiklin 3x1 3 hari Tidak
9 ya b. Zink 1x1 10 hari
20 Agustus 2019 NN. SS 16 Th 4 a. Zink Syr 1x1 10 hari Tidak
10 ya b. PCT Syr 3x1 3 hari
c. Prednison 3x 1/4 5 hari
d. Cotri Tab 3x 1/4 5 hari
21 Agustus 2019 Tn. B 64 Th 4 a. Ranitidin 2x1 5 hari Tidak
d. PCT 3x1 3 hari
21 Agustus 2019 An. KR 9 bln 2 a. Zink Syr 1x ½ 10 hari ya
tidak b. PCT Syr 3x½ 5 hari
12
c.
d.
22 Agustus 2019 An. HF 4 th 4 a. Zink Syr 1x 1 10 hari Tidak
13 ya b. PCT Syr 3x1 3 hari
c. Antasid 3x 1/4 3 hari
23 Agustus 2019 NN. SS 11 th 4 a. Antasid 3x1 3 hari ya
14 tidak b. Zink 1x1 10 hari
d. Ondansetron 2x1 5 hari
24 Agustus 2019 Ny. EM 26 Th 4 a. Antasid 3x1 3 hari ya
15 tidak b. Zink 1x1 10 hari
d. CTM 3x1 3 hari
29 Agustus 2019 An. H 2 Th 3 a. Cotri Syr 2x½ 5 hari Tidak
ya b. PCT Syr 3x½ 5 hari
16
c. Zink Syr 1x ½ 10 hari
30 Agustus 2019 Tn. W 53 Th 3 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak

ya b. Domperidon 3x1 3 hari
17
30 Agustus 2019 Tn. AS 35 Th 3 a. Dic. Sodium 2x1 5 hari Tidak

ya b. Zink 1x1 10 hari
18
31 Agustus 2019 Tn. I 49 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 5 hari

ya b. Domperidon 3x1 3 hari Tidak
19
31 Agustus 2019 Ny. S 58 Th 3 a. Cotri Syr 2x2 5 hari
20 ya b. Zink Syr 1x 2 10 hari Tidak
31 Agustus 2019 Ny. B 53 Th 4 a. FE 1x1 10 hari

Tidak b. Oralit 2 hari Ya
21 c. Domperidon 2x1 5 hari
c. Zink 1x1 10 hari
Rerata Item Obat/
21 3.62
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
11 September 2019 An. AF 2 th 4 a. Zink Syr 1x1 10 hari Tidak

ya b. PCT 3x 1/3 3 hari
1
16 September 2019 Ny. S 42 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 5 hari Tidak
ya b. Zink 1x1 10 hari
2
d. Domperidon 3x1 3 hari
16 September 2019 An. S 9 Th 3 a. Vit B6 3x1 3 hari Tidak
3
c. Zink 1x1 10 hari
d.
17 September 2019 An. A 3 Th 4 a. CTM 3x 1/3 3 hari ya
Tidak b. Zink 1x1 10 hari
4
c. Domperidon 3x 1/3 3 hari
d. Antasid 3x 1/3 3 hari
18 September 2019 Ny. Y 42Th 4 a. Ranitidin 2x1 5 hari ya
5 Tidak b. Zink 1x1 10 hari
d. CTM 3x1 3 hari
18 September 2019 An.RP 4 Th 4 a. Zink Syr 1x1 10 hari Tidak
c. PCT 3x 1/3 3 hari
23 September 2019 Ny. M 29 Th 4 a. Ranitidin 2x1 5 hari Tidak
7 Tidak b. Zink 1x1 10 hari
Rerata Item Obat/
7 3.86
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
02 Oktober 2019 Tn. S 61 th 4 a. Ranitidin 2x1 5 hari ya

Tidak b. PCT 3x 1 3 hari
1
c. Zink 1x1 10 hari
09 Oktober 2019 Ny. M 29 Th 4 a. Zink 1x1 10 hari Tidak
ya b. Ranitidin 2x1 5 hari
2
11 Oktober 2019 An. FA 14 Th 4 a. Zink 1x1 10 hari ya
Tidak b. Oralit 3x1 3 hari
3
d. Scabimit Zalf 4x1 4 hari
11 Oktober 2019 Tn. MA 19 Th 4 a. Zink 1x ½ 10 hari ya
4
c. Vit B12 2x ½ 10 hari
d. Antasid 3x ½ 7 hari
16 Oktober 2019 Ny. I 28 Th 4 a. Zink 1x1 10 hari ya
5 Tidak b. Antasid 3x1 3 hari
c. PCT 3x 1 3 hari
21 Oktober 2019 Tn. S 39 Th 4 a. Antasid 3x1 3 hari Tidak
d. Zink 1x1 10 hari
31 Oktober 2019 9 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari ya
7 An. AP Tidak b. Oralit 2x1 5 hari
d. Antasid 3x ½ 3hari
d.
Rerata Item Obat/
7 3.86
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
04 November 2019 An. AA 7 th 4 a. Domperidon 3x ½ 7 hari Ya

Tidak b. GG 3x ½ 7 hari
1
c. Dexa 3x ½ 7 hari
04 November 2019 An. RS 9 Th 4 a. Oralit 3x1 3 hari Ya
Tidak b. PCT 3x2 3 hari
2
c. Zink 1x1 10 hari
11 November 2019 Ny. M 39 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari Ya
Tidak b. PCT 3x1 3 hari
3
d.
16 November 2019 Tn. K 49 Th 4 a. Zink 1x1 10 hari Ya
4
d. PCT 3x1 3 hari
20 November 2019 An. D 4 Th 3 a. Cotri Tab 3x 1/3 3 hari Ya
5 Tidak b. PCT Syr 3x1 3 hari
c. Zink Syr 1x1 10 hari
d.
23 November 2019 An. MR 16 bln 4 a. Zink Syr 1x1 10 hari Ya
6 Tidak b. PCT Syr 3x ½ 7 hari
c. Cotri Tab 3x 1/3 3 hari
d. Vit Bcom 3x 1/3 3 hari
26 November 2019 An. DA 9 Th 4 a. PCT Syr 3x1 3 hari Ya
7 Tidak b. Domperidon 2x ½ 7 hari
c.Vit C 2x1 5 hari
d. ORAlit 3x1 3 hari
Rerata Item Obat/
7 3.71
Lembar Resep
Persentase AB 0.00%
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
Lama
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
12 Desember 2019 Ny. P 52 th 3 a. Metronidazol 3x1 3 hari Ya

ya b. PCT 3x1 3 hari
1
d.
18 Desember 2019 Ny. S 62 Th 3 a. Zink 1x1 10 hari Ya
2
d.
20 Desember 2019 Ny. LF 30 Th 4 a. Cotri Tab 2x1 3 hari Ya
ya b. Oralit 3x1 3 hari
3
d. PCT 3x1 3 hari
20 Desember 2019 An. HF 3 Th 4 a. PCT 3x1/3 3 hari Ya
ya b. Zink Syr 1x1 10 hari
4
d. Amoxicilin Syr 3x ½ 7 hari
21 Desember 2019 An. RN 9 Th 4 a. Cotri Tab 2x ½ 10 hari Ya
5 ya b. Antasid Syr 3x ½ 7 hari
c. PCT 3x ½ 7 hari
31 Desember 2019 An. HF 4 th 3 a. Zink Syr 1x1 10 hari Ya
6 Tidak b. Solafluz 3x ½ 7 hari
d.
Rerata Item Obat/
6 3.5
Lembar Resep
Petugas,

NIP. 199212232019022007
FORM-POR. 2
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: januari

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker :0
Jumlah AA/D3 Farmasi :0
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Tulang Bawang
Provinsi : : lampung
Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
Antibiotik pada
pada Diare Non- Injeksi pada
ISPA Non-
Spesifik Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

100% 0% 3 2.8
Petugas,

NIP. 199212232019022007
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan:Febuari

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

Antibiotik pada
ISPA Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
50% 100% 0% 3.7 3.67 2.92 3.43
Petugas,

NIP. 199212232019022007

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: Maret

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep
Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
76.47% 69.23% 0% 3.79 3.54 3.17
Petugas,

NIP. 199212232019022007

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: April

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1

Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
78.57% 100% 0% 3.71 3.63 3.6
Petugas,

NIP. 199212232019022007

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: Mei

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1

Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
91.67% 100% 0% 3.21 4 3.44
Petugas,

NIP. 199212232019022007
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: Juni

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1

Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
86.96% - 0% 3.65 - 3.5
Petugas,

NIP. 199212232019022007
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: Juli

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan
Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
48.28% 61.54% 0% 3.79 3.77 3.52
Petugas,

NIP. 199212232019022007

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: Agustus

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan
Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
88.89% 80.95% 0% 2.70 3.62 3.44 3.25
Petugas,

NIP. 199212232019022007

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: September

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan
Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
92% 57,14% 0% 2,68 3.86 3.19 3,24
Petugas,

NIP. 199212232019022007

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan:Oktober

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1

Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
37,04% 28.57% 0% 2,85 3.86 3 3,24
Petugas,

NIP. 199212232019022007
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: November

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan
Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
32.14% 0% 0% 3.68 3.71 3.31 3.57
Petugas,

NIP. 199212232019022007
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Rawajitu Bulan: Desember

Jumlah Apoteker :0
Jumlah Dokter :1
% Penggunaan
Antibiotik pada
Spesifik Myalgia
Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
53.33% 66.67% 0% 3,40 3.5 3 3.3
Petugas,

NIP. 199212232019022007

LAP POR 2019 PKM Rawajitu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAP POR 2019 PKM Rawajitu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Rawa Jitu

04 Januari 2019 Tn. M 54 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

05 Januari 2019 Ny. SS 59 th 3 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya

05 Januari 2019 Ny. U 47 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

28 Januari 2019 Ny. M 60 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

29 Januari 2019 Ny. T 34 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

Total Item Obat 14 0

Yetti Indriani M.,AMK

13 Februari 2019 Ny. S 38 th 4 Tidak a. Antasid tab 3x1 3 hari ya

14 Februari 2019 Ny. S 54 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

15 Februari 2019 Tn. D 58 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

16 Februari 2019 Ny. P 50 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

19 Februari 2019 Ny. S 50 Th 3 Tidak a. Vit B12 2x1 5 hari ya

19 Februari 2019 Ny. NY 28 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

20 Februari 2019 Ny. S 41 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

26 Februari 2019 NY. RNS 24 Th 4 Tidak a. PCT 3x1 3 hari ya

28 Februari 2019 Ny. T 64 Th Tidak a. Captopril 12,5mg 1x1 10 hari ya

Yetti Indriani M.,AMK

01 Maret 2019 Ny. S 59 Th 2 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari ya

03 Maret 2019 Ny. I 64 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

14 Maret 2019 Ny. H 17 Th 3 Tidak b. Bcom 2x1 5 hari ya

21 Maret 2019 Tn. M 72 Th 4 Tidak a. Cetirizin 2x1 5 hari ya

Yetti Indriani M.,AMK

02 April 2019 Tn. B 59 Th 4 Tidak a. Prednison 3x1 3 hari Ya

05 April 2019 Tn. T 83 Th 3 Tidak a. Ibuprofen 3x1 3 hari Ya

10 April 2019 Ny. TS 53 Th 4 Tidak a. B12 2x1 5 hari Ya

30 April 2019 Ny. MJ 26 Th 4 Tidak a. Omeprazole 2x1 5 hari Ya

Yetti Indriani M.,AMK

02 Mei 2019 59 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya

03 Mei 2019 Tn. AA 56 Th Tidak a. Lodecon 3x1 3 hari Ya

11 Mei 2019 Tn. HU 83 Th Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya

25 Mei 2019 Ny. S 89 Th Tidak a. Omeprazole 2x1 5 hari Ya

Yetti Indriani M.,AMK

14 Juni 2019 Tn. W 59 Th 3 Tidak a. Metyl prednisolon 3x1 3 hari Ya

17 Juni 2019 Tn. AS 17 Th 4 Tidak a. Alupurinol 1x1 10 hari Ya

25 Juni 2019 Ny. NS 53 Th 3 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari Ya

25 Juni 2019 Ny. SK 58 Th Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari Ya

Yetti Indriani M.,AMK

01 Juli 2019 Ny. N 53 th 4 Tidak a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak

08 Juli 2019 54 Th 4 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya

13 Juli 2019 Ny. S 41 Th 4 Tidak a. Lansoprazol 2x1 5 hari ya

17 Juli 2019 Ny. M 73 Th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari ya

19 Juli 2019 Ny. S 60 th 4 Tidak a. Amlodipin 10mg 1x1 10 hari ya

22 Juli 2019 Tn. K 69 Th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

23 Juli 2019 Ny. KH 42 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Tidak

24 Juli 2019 Ny. A 24 Th 4 Tidak a. Ibu Profen 3x1 3 hari ya

29 Juli 2019 Ny. DL 31 Th 3 Tidak a. Dexa 3x1 3 hari Tidak

30 Juli 2019 Ny. S 57 Th 4 Tidak a. Diclofenac Sodium 2x1 5 hari ya

Yetti Indriani M.,AMK

02 Agustus 2019 TN. AZ 32 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

05 Agustus 2019 Tn. DB 29 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

05 Agustus 2019 Ny. K 45 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

08 Agustus 2019 Tn. N 59 Th 4 Tidak a. Omeprazol 2x1 5 hari ya

12 Agustus 2019 Ny. CV 29 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

12 Agustus 2019 Tn. S 30 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

13 Agustus 2019 Ny. W 54 Th 4 Tidak a. Simvastatin 2x1 5 hari ya

13 Agustus 2019 Ny. S 40 Th 4 Tidak a. Amoxicilin 3x1 3 hari Tidak

23 Agustus 2019 41 th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

26 Agustus 2019 Ny. NA 37 Th 4 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari ya

28 Agustus 2019 Ny. M 70 Th 4 Tidak a. Piroxicam 2x1 5 hari ya

Yetti Indriani M.,AMK

03 September 2019 Tn. S 63 th 3 Tidak a. Vit B12 2x1 5 hari Ya

04 September 2019 Tn. M 48 Th 3 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 hari Ya