REKTOR CUP FUTSAL

2020
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

PENDAFTARAN PESERTA FORMULIR - A

FAKULTAS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

NAMA LENGKAP :
JABATAN :
TELPON :

Bertindak untuk dan atas nama :

FAKULTAS :
ALAMAT EMAIL :
NAMA MANAJER TIM :
NOMOR HANDPHONE/WA :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA REKTOR CUP FUTSAL 2020, serta
Menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan sampai akhir, serta
mematuhi segala aturan yang di tetapkan oleh panitia.

Bersama ini pula kami lampirkan :

 Formulir B yang berisi biodata kolektif.
 Formulir C yang berisi biodata foto Official dan Pemain.

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar dan valid (Tidak ada rekayasa),
Demikain pernyataan ini kami buat,mohon dapat menjadikan periksa.

Malang,____ , _________________20 20

_________________________________
NAMA & TANDA TANGAN
 REKTOR CUP FUTSAL
2020
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

DATA KOLEKTIF OFFICIAL DAN PEMAIN FORMULIR - B

FAKULTAS

NO NAMA LENGKAP JABATAN NIM TELEPON

1 MANAJER
2 PELATIH
3 ASS. PELATIH
4 OFFICIAL
5 PEMAIN
6 PEMAIN
7 PEMAIN
8 PEMAIN
9 PEMAIN
10 PEMAIN
11 PEMAIN
12 PEMAIN
13 PEMAIN
14 PEMAIN
15 PEMAIN
16 PEMAIN
17 PEMAIN
18 PEMAIN

Malang,____ , _________________2020

_______________________________
NAMA & TANDA TANGAN
 REKTOR CUP FUTSAL
2020
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

DATA FOTO OFFICIAL DAN PEMAIN FORMULIR - C

FAKULTAS
MANAGER PELATIH ASS. PELATIH

FOTO FOTO FOTO

NAMA : NAMA : NAMA :

N.TELP: N.TELP: N. TELP:

OFFICIAL PEMAIN (1) PEMAIN (2)

FOTO FOTO FOTO

NAMA : NAMA : NAMA :

N. TELP: N. PGG: N. PGG:

PEMAIN (3) PEMAIN (4) PEMAIN (5)

FOTO FOTO FOTO

NAMA : NAMA : NAMA :

N. PGG: N. PGG: N. PGG:
 REKTOR CUP FUTSAL
2020
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

PEMAIN (6) PEMAIN (7) PEMAIN (8)

FOTO FOTO FOTO

NAMA : NAMA : NAMA :

N. PGG: N. PGG: N. PGG:

PEMAIN (9) PEMAIN (10) PEMAIN (11)

FOTO FOTO FOTO

NAMA : NAMA : NAMA :

N. PGG: N. PGG: N. PGG:

PEMAIN (12) PEMAIN (13) PEMAIN (14)

FOTO FOTO FOTO

NAMA : NAMA : NAMA :

N. PGG: N. PGG: N. PGG: