PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN SILIRAGUNG
KANTOR DESA BARUREJO
JL.RA.Kartini nomor 26 Telp.(0333)710465
BANYUWANGI 68488

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.424.005/2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Barurejo Kecamatan Siliragung

Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : SUPRAYITNO
Nik : 3510221609850003
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 16/09/1985
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Nomor Paspor : B9285069
Nama Sebelumnya (paspor) : EDI SUPRAYITNO
Nama Sekarang : SUPRAYITNO
Tanggal Lahir Sebelumnya : 11/12/1985
Tempat tanggal lahir(Sekarang) : Banyuwangi, 16/09/1985
Alamat Sebelumnya : Banyuwangi
Alamat Sekarang : Dusun Sumbermanggis Rt 04 Rw 13 Desa
Barurejo Kec Siliragung Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini Menyatakan :

1. Nama tersebut adalah benar – benar warga kami dan selama menjadi warga
yang bersangkutan berkelakuan baik.
2. Yang bersangkutan belum pernah tersangkut tindak kejahatan baik pidana
3. KTP dengan nomor tersebut diatas adalah asli dan tidak palsu atay dipalsukan.
4. Bahwa benar pemilik KTP :
No........................................an............................................adalah orang yang
sama dengan pemilik Paspor :
No........................................an..........................................yang merupakan
pemilik Rekening BNI no........................................,dan nama yang akan
digunakan pada rekening BNI tersebut adalah...................................
5. Kami membebaskan PT.Bank Negara Indonesia (Persero)Tbk.dari segala resiko
yang timbul dan tuntutan atau gugatan dari pihak manapun di kemudian hari.
Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barurejo, 01 April 2019

An.Kepala Desa Barurejo
Sekretaris Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SILIRAGUNG
DESA BARUREJO
JL.RA.Kartini nomor 26 Telp.(0333)710465
BANYUWANGI 68488

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.424.005/2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Barurejo Kecamatan

Siliragung Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TURMUDI
NIK : 3510040404770001
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi,04/04/1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sumberurip RT 02 RW 10 Desa Barurejo
Kec Siliragung Kabupaten Banyuwangi

Orang tersebut diatas adalah benar- benar Penduduk Desa Barurejo

Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi dan selanjutnya yang
bersangkutan menerangkan bahwa ke dua orang tua bernama Turmudi
sebagai ayah dan Ibu yang bernama Farida Ela Susanti pergi Ke Papua.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persaratan : Mengurus Akte
Kelahiran
Demikian untuk menjadikan periksa.

Barurejo, 07 Januari 2019

Kepala Desa Barurejo

AHMAD ZAENURI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SILIRAGUNG
KEPALA DESA BARUREJO
JL.RA.Kartini nomor 26 Telp.(0333)710465
BANYUWANGI 68488

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.424.005/2017

Yang menerangkan dengan sebenarnya:

NOP PBB : 35.10.011.045-0022.0

Nama Wajib Pajak : P. KASEMIN
Alamat Wajib Pajak : DSN KRAJAN
Letak Wajib Pajak : Persil S 172/ BLOK 45/ NO 22

Tanah tersebut diatas benar-benar dnegan rincian sebagai berikut:

ARAH Pajang/Lebar Jumlah m Jumlah RU
BARAT 37.5m - -
TIMUR 38 m - -
UTARA 33 m - -
SELATAN 32.5m - -
JUMLAH; 1236.31m 87.91 RU

- 37.5 + 38 = 75.5
-75.5 : 2 = 37.75
-37.75 x 32.75 = 1236.31
-1236.31 ; 14.0625 =87.91 RU

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnyadan diberikan pada

yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Barurejo, 18 Oktober 2019

Desa Barurejo
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SILIRAGUNG
KANTOR DESA BARUREJO
JL.RA.Kartini nomor 26 Telp.(0333)710465
BANYUWANGI 68488

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.424.005/2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Barurejo Kecamatan

Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya ;

Nama : MUJIONO,S.AP
Nik : 3510220705660002
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 07/05/1966
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Senepolor Rt 03 Rw 06 Desa
Barurejo Kec Siliragung Kabupaten Banyuwangi

Orang tersebut diatas adalah benar- benar Penduduk Desa Barurejo

Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi dan selanjutnya yang
bersangkutan memiliki kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :
1. Atas Nama : MUJIONO,S.AP
Merk : Honda
Type : NC12A1CF AT
Tahun : 2013
Warna : Hitam
Pajak : 16-01-2019

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan

pengamatan kami,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,Apabila
keterangan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang ada, maka kami siap
menerima resiko yang diambil oleh Universitas Jember.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SILIRAGUNG
KEPALA DESA BARUREJO
JL.RA.Kartini nomor 26 Telp.(0333)710465
BANYUWANGI 68488

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.424.005/2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Barurejo Kecamatan

Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya;

Nama : FITRI YUNINGSIH

Nik : 1803085804870007
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 16-04-1989
Agama : Islam
Status : Cerai hidup
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun Sumbermanggis Rt 01 Rw14 Desa Barurejo
Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi

Orang tersebut diatas adalah benar benar warga Desa Barurejo

Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi dan yang bersangkutan
pernah nikah tidak tercatat di kantor K U A. selanjutnya akan melaksanakan
isbat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan di berikan
kepada yang bersangkutan untuk menjadi bahan kelengkapan pelaksanaan
isbat.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Barurejo, 8 Januari 2020

An.Kepala Desa Barurejo
Sekretaris Desa

SUGIYONO
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SILIRAGUNG
 KEPALA DESA BARUREJO
JL.RA.Kartini nomor 26 Telp.(0333)710465
BANYUWANGI 68488

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.424.005/2016

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Imam Baidowi S.HI
Jabatan : Kepala Desa
Desa/ Kelurahan : Barurejo Kecamatan Siliragung

Dengan ini menerangkan

Nama : Salwa Tahta Qotrinnada

Tempat tanggal lahir : Banyuwangi ,24 April 2010
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat :Dusun Senepolor Rt 02 Rw 05 Desa Barurejo
Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi.
Bahwa data tersebut diatas sesuai dengan KK,dengan data yang tercantum
dalam kartu peserta JAMKESMAS atas nama:
Nama : Salwa Tahta Q
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi ,24 April 2010
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat :Dusun Senepolor Rt 02 Rw 05 Desa Barurejo
Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi
Selanjutnya kedua identitas tersebut adalah benar-benar satu orang atau
orang yang sama, dan data yang benar-benar sesuai dengan data di KK.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan di berikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan: Berobat di
RSUD Genteng

Demikian untuk menjadikan periksa.

Barurejo, 13 April 2016

Kepala Desa Barurejo

IMAM BAIDOWI S.HI