DiAGNOSIS MEDIS

DHF GR II
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEHGIZI/PENGKAJIAN

ASSESMENT RM.27a
Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125 Antropometri
BB : 28 Kg
IDENTITAS PASIEN
TB : 129 Cm No. RM : 36.17.89
BBI = 2n + 8 Nama : An.P
FORMULIR ASUHAN GIZI Jenis Kelamin : Perempuan
= 2.8 + 8 Tgl. Lahir :28/09/2009
= 16 + 8 Umur : 8 Tahun

= 24 Kg
IMT = BB/TB (m)2
= 28/1,292
= 28/1,66
= 16,86 Kg/m2
Status Gizi = 12,9 – 17,7 (2SD – 1 SD) Normal
BIOKIMIA
HGB: 9,8 g/dl (Rendah) N:12g/dl - 16g/dl
HCT: 30,8% (Rendah) N: 35%-49%)
MCV: 64,4 fL (Rendah) N: 80fL – 100fL
MCH: 20,4 pq (Rendah) 27pq - 34pq
WBC: 11,1 x 10ˆ3/uL (Tinggi) Normal : 4 x 10ˆ3/uL – 10 x 10ˆ3/uL
PLT: 40 x 10ˆ3/uL (Rendah) Normal 100 x 10ˆ3/uL -300 x 10ˆ3/uL
KLINIK/FISIK
Keadaan umum : Lemah
RR : 26 x/menit (N:18-22x/menit)
Nadi :104x/menit (N:80-100 x/menit)
Suhu :38,4°C (N:36-37°C)
RIWAYAT GIZI
Pola makan : nasi atau bubur 3x sehari (@100gr), lauk hewani: ayam,ikan,telur digoreng 3x sehari (@80gr),
sayuran: oseng kacang panjang 1 minggu sekali (@50gr), buah 3 x sehari (@100gr-150gr), susu kental
manis 1x sehari 200ml (50gr)
Asupan Makan :
SMRS RS
Zat Gizi Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energi 1547,2 Kkal 97,88 813,3 Kkal 51,45 1580,6 Kkal
Protein 48,2 gr 81,32
34,2 gr 57,70 59,27 gr
Lemak 50,2 gr 142,93
36,6 gr 104,21 35,12 gr
Karbohidrat 226,4 gr 88,14
118,7 gr 46,21 256,84 gr
RIWAYAT PERSONAL
Keluhan Utama: Demam 3 hari, muntah 5 x serta nyeri perut.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

NI.2.1 kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kurangnya nafsu makan disertai
muntah ditandai dengan hasil recall di rumah sakit 1 x 24 jam yaitu asupan energi 51,45%, protein 57,70%,
 MONITORING DAN EVALUASI
Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi / Target
TB,BB Awal & Akhir
Antropometri Baik
Kasus
HGB, HCT, MCV, MCH, WBC,
Biokimia Disesuaikan Normal
PLT
Klinik Keadaan Umum, RR, Nadi, Suhu Setiap Hari Normal
Asupan zat Energi, Protein, Lemak Dan Asupan meningkat minimal
Setiap hari
gizi Karbohidrat 80% dari kebutuhan

Tanda Tangan

( )

Dietisen/Ahli Gizi Ruangan