REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK USIA 1 TAHUN DENGAN DEVELOPMENTAL

DELAY DAN HYDROCEPHALUS COMMUNICANS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh :

Mila Camelia

30101507491

Pembimbing :

dr. Budi Nurcahyani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2020

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Mila Camelia

NIM : 30101507491
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Seorang Anak Usia 1 tahun dengan Developmental Delay dan
Hydrocephalus Communicans

Demak, 5 Maret 2020

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Budi Nurcahyani, Sp.A

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
 Nama : An. FAF
 Umur : 1 Tahun 4 bulan (14 Oktober 2018)
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Batu, Karang Tengah, Demak
 Tanggal Masuk : 11 Februari 2020
 Ruang : Dahlia
 No. RM : KLJG012xxxxxxxx
 Status Pasien : BPJS Non PBI

 Nama Ayah : Tn. Z

 Umur : 30 th
 Pekerjaan : PNS

 Nama Ibu : Ny. NH

 Umur : 25 th
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita pada tanggal 11 Februari 2020
pukul 11.00 WIB di ruang Dahlia dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan utama : Anak belum bisa duduk mandiri
b. Keluhan tambahan : Kepala besar
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli dengan keluhan anak belum mampu duduk mandiri.
Anak tidak ada riwayat duduk mandiri sebelumnya. Anak mampu duduk
namun dengan berpegangan / bersandar. Anak belum mampu untuk meyusun
balok, hanya sebatas menjimpit benda. Anak juga mengalami keterlambatan
bicara, anak baru mampu mengucap ma...ma…. Kemampuan social dan
kemandirian baru mampu bertepuk tangan. Anak kurang mampu untuk
memusatkan perhatian saat orang lain mencoba untuk berkomunikasi dengan
nya.

3
 Selain mengalami keterlambatan dalam perkembangan, anak memiliki ukuran
kepala yang relatif besar sejak anak dalam kandungan. Semakin bertambahnya
usia lingkar kepala juga semakin besar.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat kejang disangkal
 Riwayat sepsis / meningitis disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada keluarga yang sakit dengan keluhan serupa pasien.
 Riwayat kelainan kromosom disangkal
 Ayah merokok (+)
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak pertama. Ayah pasien adalah seorang PNS dan ibu
pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.
Pasien berobat menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup
5. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Selama kehamilan ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya di bidan 1-2
x tiap bulan hingga bayi lahir. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit
selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat
trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter
dan jamu disangkal. Obat–obatan yang diminum selama masa kehamilan
adalah vitamin, asam folat dan obat penambah darah.
Kesan : riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
6. Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir dari ibu G1P1A0, usia kehamilan 39 minggu, antenatal
care teratur, riwayat penyakit selama kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup
bulan, lahir secara spontan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir
3000 gram dan panjang badan 48 cm.
Kesan : neonates aterm, lahir spontan
7. Riwayat makan dan minum
 Lahir - 6 bulan : full ASI. Anak minum setiap 3 jam sekali.

4
  6 bulan – 9 bulan : bubur susu 3 x sehari @ ½ mangkuk kecil habis (8 –
10 sendok setiap kali makan) dan buah pisang lumat (2x @2-3 sedok teh
habis) + ASI
 9 – 12 bulan : nasi tim dengan sayur bening/sup dan lauk berupa ayam
cincang halus, terkadang dengan ikan goreng cincang halus 3x/hari @ ½
mangkuk kecil. Anak mau makan 10 – 12 sendok setiap kali makan.
Sore/siang anak diberikan buah potong (papaya, alpukat, buah naga,
pisang) secara selang seling (2x @2-3 sedok teh habis).
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik.
8. Riwayat Imunisasi
 Hepatitis B : 1 x
 BCG :1x
 Polio :4x
 Pentabio :3x
 MR :1x
Kesan : Imunisasi tidak dapat dinilai, karena ibu pasien tidak membawa
buku KMS
9. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
 Pertumbuhan
o Anak perempuan
o Usia : 1 tahun 4 bulan
o Berat badan sekarang : 7,61 kg
o Tinggi badan sekarang : 74 cm
o Lingkar kepala : 52 cm
Pasien mengaku sering memeriksakan pasien di posyandu namun buku
KIA tidak dibawa sehingga riwayat pertumbuhan sulit dinilai.

5
BB/TB
Kesan : status gizi baik

BB/U
Kesan : kurus

6
 TB/U
Kesan : perawakan normal

LK/U
Kesan : makrocephal
 Perkembangan

7
 Personal sosial
Tersenyum sendiri (5 bulan)
Berusaha mengambil mainan (8 bulan)
Tepuk tangan (12 bulan)
 Gerakan motoric halus
Memegang icik-icik (7 bulan)
Mengamati manik-manik (8 bulan)
Memindahkan kubus (9 bulan)
Memegang dengan ibu jari dan jari (12 bulan)

8
  Bahasa
Tertawa dan teriak (6 bulan)
Menoleh ke bunyi icik-icik (8 bulan)
Meniru bunyi kata-kata (-)
Mengoceh dan bilang mama papa (-)
 Gerakan motorik kasar
Kepala terangkat (8 bulan)
Duduk tanpa pegangan (-)
Berdiri dengan pegangan (-)
Berdiri 2 detik (-)
Kesan : perkembangan tidak sesuai usia
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Februari 2020 pukul 12.00 WIB di bangsal
dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak.
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital :
- Tekanan Darah :-
- Nadi : 89x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 28x/ menit
- Suhu : 36,8° C (aksila)
4. Status Internus
a. Kepala : makrocephal, simetris (-), ubun-ubun besar cekung (-), kulit
kepala tidak ada kelainan, rambut tipis dan distribusi tidak merata
b. Bibir : kering (-), sariawan (-)
c. Kulit : Sianosis (-), turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), ruam
merah (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtivitis
(-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), air mata (-)
e. Hidung : bentuk normal, sekret bening (-/-), nafas cuping hidung (-),
epistaksis (-/-)
f. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
g. Mulut : sianosis (-), pendarahan gusi (-), sariawan (-), lidah kotor (+)
h. Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), ruam merah (-)
9
i. Thorax :
 Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-),
intercostal (-) dan epigastrial (-) minimal. Ruam merah (-)
 Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor (+)
 Auskultasi : suara dasar bronkhovesikular
 Suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : BJ I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-),
bising (-)
j. Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : defans muscular (-), hepatomegali (-), splenomegali
(-), nyeri tekan epigastrium (-), tugor kulit kembali cepat <2”
k. Genitalia : perempuan, dbn
l. Ekstremitas :

  Superior Inferior
Akral Dingin -/-   -/-
Sianosis  -/-  -/-
Udem  -/-  -/-
Capillary Refill <2"
Time

10
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin

Pemeriksaan 11/02/2020 Nilai normal

Hb 11.2 mg/dl 11 – 15 mg/dl
Ht 34,0 % 32 – 42%
Leukosit 7.400/ mm3 6000 – 17.500
Trombosit 273.000/ mm3 150.000 – 450.000
Kesan Normal

Kimia Klinik

Pemeriksaan 11/02/2020 Nilai normal

Ureum 20,2 0-40 mg/dl
Creatinin 0,5 0,5-1,2 mg/dl
Kesan Normal

CT SCAN kepala dengan kontras

11
 Kesan : Hydrocephalus communicating

V. RUMUSAN MASALAH
MASALAH AKTIF MASALAH PASIF

 Perkembangan anak terlambat  Ayah merokok (+)

 Lingkar kepala lebih dari normal

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Developmental Delay dd Cerebral Palsy, Rakhitis

12
  Makrocephal dd Hydrocephalus, Kista Subarachnoid, Abses Otak, Tumor Otak
VII. DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis utama : Developmental Delay
- Diagnosis komorbid : Hydrocephalus Communicans
- Diagnosis komplikasi :-
- Diagnosis gizi : Gizi baik, kurus, perawakan normal, makrocephal
- Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
- Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar tidak dapat dinilai
- Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan tidak dapat dinilai
- Diagnosis Perkembangan :
 Personal sosial : tidak sesuai usia
 Motorik Halus : tidak sesuai usia
 Bahasa : tidak sesuai usia
 Motorik kasar : tidak sesuai usia
VIII. INITIAL PLAN
Developmental Delay
 Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif : Darah rutin, kimia klinis
 Ip. Tx :
Medikamentosa
o Inf D5 ¼ NS 8 tpm
• Ip. Mx :
• Monitoring KU
• Monitoring suhu, nadi, RR dan SpO2
• Cek lab darah rutin
• Monitoring diit, berat badan, lingkar kepala, LILA
• Ip. Ex :
o Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang
sedang diderita
o Memberikan penjelasan mengenai pemberian diit
o Memberikan penjelasan untuk rutin stimulasi / fisioterapi ke pelayanan
kesehatan maupun di rumah.

13
 o Mengedukasi orang tua untuk menjauhkan anak dari polusi udara seperti
asap rokok dan lainya.
o Mengedukasi ayah pasien untuk tidak merokok di dalam maupun luar
rumah
o Bila keluhan kembali muncul, segera dibawa ke dokter atau RS terdekat
Hydrocephalus Communicans
 Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif : Darah rutin, kimia klinis, CT SCAN kepala dengan kontras
 Ip. Tx :
Medikamentosa
o Inf D5 ¼ NS 8 tpm
• Ip. Mx :
• Monitoring KU
• Monitoring suhu, nadi, RR dan SpO2
• Cek lab darah rutin
• Monitoring diit, berat badan, lingkar kepala, LILA
• Monitoring tanda dehidrasi, dan komplikasi penyakit
• Ip. Ex :
o Memberitahukan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang
sedang diderita
o Memberikan penjelasan mengenai pemberian diit
o Memberikan penjelasan untuk pergi ke fasilitas yang lebih memadai (rujuk)
IX. PROGNOSIS
Developmental Delay
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Hydrocephalus Communicans
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

14
15