Anda di halaman 1dari 1

FORM PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama Lengkap Pasien : …………………………………..Tgl Lahir : ……………………


Nomor RM :
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta/Benda Jumlah
Tanggal Tanggal
Baik Buruk Baik Buruk
1

10

……………………………,………………

Petugas Saksi RS Saksi,


Pasien/Keluarga Pasien

………………. …………………… ……………………….