RUMAH SAKIT POLKESMA

Sekretariat: Jalan Besar Ijen 77 C Malang, Jawa Timur, Telepon: 085257961600

Email : rumahsakitpolkesma@gmail.com
Catatan Persalinan
1. Tanggal : ……................... 24. Rangsangan taktil (pemijitan) fundus
2. Nama : …....................... uteri ?
3. Tempat Persalinan : …..................... ☐Ya
☐Rumah ☐Puskesmas ☐Tidak, alasan …………………….
☐Polindes ☐Rumah Sakit 25. Plasenta lahir lengkap (intact) :
Ya / Tidak
☐Klinik Swasta ☐Lainnya ………..
Jika tidak lengkap, tindakan yang
4. Alamat tempat bersalin :
dilakukan :
5. Catatan : Rujuk, kala : I / II / III / IV
a. …………………………………
6. Alasan merujuk : …………..….......
b. …………………………………
7. Tempat rujukan : …………….........
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit :
8. Pendamping pada saat merujuk :
Ya / Tidak
☐Bidan ☐Teman Jika ya lengkap, tindakan yang
☐Suami ☐Dukun dilakukan :
☐Keluarga ☐Tidak ada a. …………………………………
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini : b. …………………………………
☐Gawat Darurat ☐Pendarahan c. …………………………………
☐Infeksi ☐PMTCT 27. Laserasi :
☐ HDK ☐Ya, dimana ………………………
☐Tidak
KALA I
28. Jika laserasi perineum, derajat :
32. Partograf melewati garis waspada : Y / T
1/2/3/4
33. Masalah lain, sebutkan :
Tindakan :
…………………………………………………….
Penjahitan, dengan / tanpa anestasi
34. Penatalaksanaan masalah tsb :
Tidak dijahit, alasan ……………….
…………………………………………………….
29. Atonia uteri :
35. Hasilnya : ……….
☐Ya, tindakan : …………………….
…………………………………………….
a. …………………………………
KALA II
b. …………………………………
36. Episiotomi :
c. …………………………………
☐Ya, indikasi …………………………………….
☐Tidak
☐Tidak
30. Jumlah darah yang
37. Pendamping pada saat persalinan :
keluar/pendarahan : …………... ml
☐Tidak ☐Dukun
31. Masalah dan penatalaksanaan
☐Keluarga ☐Tidak ada
masalah tersebut …………………..
☐Teman
………………………………………..
38. Gawat jalan :
Hasilnya : ……………………………
☐Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ………………………………………...
b. ………………………………………...
c. ………………………………………...
☐Tidak
☐Pemantauan DJJ setiap 5 – 10 menit selama
kala II
Hasil : ……………………………………..
39. Distosia bahu :
☐Ya, tindakan yang dilakukan :
 RUMAH SAKIT POLKESMA
Sekretariat: Jalan Besar Ijen 77 C Malang, Jawa Timur, Telepon: 085257961600
Email : rumahsakitpolkesma@gmail.com
a. ………………………………………...
b. ………………………………………...
c. ………………………………………...
☐Tidak
40. Masalah lain, sebutkan : ………………….
KALA III KALA IV
41. Inisiasi menyusu dini 32. Kondisi ibu : KU ………….
☐Ya TD ……… mmHg
☐Tidak, alasannya …………………………. Nadi ……….. x/mnt
42. Lama kala III : ………………………. menit
RR ………. x/mnt
43. Pemberian oksitosin 10 U IM ?
☐Ya, waktu : … menit sesudah persalinan 33. Masalah dan penatalaksanaan
☐Tidak, alasan ……………………………… masalah ……………………………...
44. Pemberian ulang oksiton (2x) ?
☐Ya, alasan ………………………………… BAYI BARU LAHIR
☐Tidak 34. Berat badan ……………………… gram
45. Penegangan tali pusar terkendali ? 35. Panjang …………………………….. cm
☐Ya 36. Jenis kelamin : L / P
☐Tidak, alasannya ………………………… 37. Penilaian bayi baru lahir : baik /
ada penyakit
38. Bayi lahir :
☐Normal, tindakan :
☐Mengeringkan
☐Menghangatkan
☐Merangsan taktil
☐Memastikan IMD atau naluri
menyusui segera
☐Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas,
tindakan :
☐Mengeringkan
☐Rangsangan taktil
☐Bebaskan jalan nafas
☐Pakai selimut bayi dan tempatkan
di sisi ibu
☐Cacat bawaan, sebutkan :
……………………………………….
☐Hipotermia, tindakan :
a. …………………………………
b. …………………………………
c. …………………………………
39. Pemberian ASI
☐Ya, waktu : .... jam setelah bayi lahir
☐Tidak, alasannya
40. Masalah lain, sebutkan ……………
Hasilnya : …………………………..
 RUMAH SAKIT POLKESMA
Sekretariat: Jalan Besar Ijen 77 C Malang, Jawa Timur, Telepon: 085257961600
Email : rumahsakitpolkesma@gmail.com