SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………..
Tempat, tgl. Lahir : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………..
Nama Team : …………………………………………………………………..
Asal Team : …………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertindak atas nama klub. Sanggup mematuhi
peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pertandingan Liga Desa Ke
II dan Ikatan Pemuda Desa Bangun Purba Timur Jaya. Apabila selama berlangsungnya
Pertandingan Liga Desa ini saya atau klub saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan,
maka saya dan klub saya bersedia menerima sanksi yang diberlakukan oleh Panitia Pelaksana
Liga Desa Ke II dan Ikatan Pemuda Desa Bangun Purba Timur Jaya yaitu berupa di
Diskualifikasi dari Pertandingan dan DENDA sebesar Rp. 2.000.000,-.
Demikanlah surat Pernyataan in dibuat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran
penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima Kasih.

Janji Raja, ………………………..2019

Saya yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

(……………………………………)