KARTU KELUARGA

No.1218093108070324
Nama Kepala Keluarga : SUDARMAWAN Desa/Kelurahan : BANTAN
Alamat : DUSUN VI SUMBERJO Kecamatan : DOLOK MASIHUL
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : SERDANG BEDAGAI
Kode Pos : 20991 Provinsi : SUMATERA UTARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUDARMAWAN 1218091404770008 LAKI-LAKI SUMBERJO 19-07-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 NURIYAH 1218095407850001 PEREMPUAN PASAR EMPAT 14-07-1985 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ILHAM 1218090703030006 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 07-03-2003 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 NURMIYAH DARMA 1218097110170003 PEREMPUAN TEBING TINGGI 31-10-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 MUTIARANI 1218096104090003 PEREMPUAN ARAS PANJANG 21-04-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT 27-12-2016 KEPALA KELUARGA WNI - - GIMAN PATEM
2 KAWIN TERCATAT 27-12-2016 ISTRI WNI - - PONIRIN RAMIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUDARMAWAN ROHAYANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUDARMAWAN NURIYAH
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - JENAL NURIYAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 14-05-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

SUDARMAWAN FITRIADI, S.Sos, M,Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19721018 199203 1 003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN