KARTU KELUARGA

No.1218070404070022
Nama Kepala Keluarga : RUSLI Desa/Kelurahan : SEI RAMPAH
Alamat : JLN. SUDIRMAN DUSUN I Kecamatan : SEI RAMPAH
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : SERDANG BEDAGAI
Kode Pos : 20695 Provinsi : SUMATERA UTARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RUSLI 1218070707790004 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 07-07-1979 BUDDHA DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA O

2 VIDYA 1218076808790006 PEREMPUAN MEDAN 28-08-1979 BUDDHA DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 EVELYN HIKARI LIMNARDI 1218046705080001 PEREMPUAN TEBING TINGGI 27-05-2008 BUDDHA TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 MARCELLO KENJI LIMNARDI 1218042807110001 LAKI-LAKI MEDAN 28-07-2011 BUDDHA TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 31-03-2004 KEPALA KELUARGA WNI - - SUTEJO MAIDAH
2 KAWIN TERCATAT 31-03-2004 ISTRI WNI - - SOH KONG DJOE LIM HWA ENG
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RUSLI VIDYA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RUSLI VIDYA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 26-06-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

RUSLI FITRIADI, S.Sos, M,Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19721018 199203 1 003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN