Anda di halaman 1dari 2

Nomor : 470 / 1441 / DUKCAPIL /2019

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Pada hari ini, Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kotawaringin
Barat yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : Drs. H. GUSTI M. IMANSYAH, M.Si


Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Alamat : jl. Sutan Syahrir No.29 Kabupaten Kotawaringin Barat
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA selaku menyerahkan dokumen kependudukan berupa 21 ( Dua Puluh


Satu ) lembar dokumen kartu keluarga kepada PIHAK KEDUA dengan rincian
terlampir.
Dan selanjutnya kartu keluarga tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan
kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drs. H. GUSTI M. IMANSYAH, M.Si


Pembina Utama Muda
NIP. 19620412 198503 1 028

DISDUKCAPIL KABUPATEN KTW. BARAT| BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN KEPENDUDUKAN 1
DAFTAR KARTU KELUARGA
DESA GANDIS KECAMATAN ARUT UTARA

NO NAMA KEPALA KELUARGA NO .KK

1 SAHAT NAULI RAMBE 6201040902180001

2 JUH DEDY 6201040310170002

DAFTAR KARTU KELUARGA


DESA PANDAU KECAMATAN ARUT UTARA

NO NAMA KEPALA KELUARGA NO .KK

1 DARWAN 6201040608280001

DAFTAR KARTU KELUARGA


DESA/ KEL PENYOMBAAN KECAMATAN ARUT UTARA
NO NAMA KEPALA KELUARGA NO .KK
1 MIFTAHUDIN 6201041005120004

DAFTAR KARTU KELUARGA


DESA/ KEL NANGA MUA KECAMATAN ARUT UTARA
NO NAMA KEPALA KELUARGA NO .KK
1 M. KAMALUDIN 6201042510120002
2 RAGIL SUSANTO 6201041207190001
3 IFA NUDIN 6201040405120006
4 BASTIYAN 6201041012100001

DAFTAR KARTU KELUARGA


DESA/ KEL SAMBI KECAMATAN ARUT UTARA
N
Nama Kepala Keluarga NO. Kartu Keluarga
O
1 LANDONG 6201041403190001
2 JOHOR 6201042204100005
3 ANDREAS JOTON 6201042403080062
4 DINUN 6201040901170002

DAFTAR KARTU KELUARGA


DESA/ KEL SUNGAI DAU KECAMATAN ARUT UTARA
N
Nama Kepala Keluarga NO. Kartu Keluarga
O
1 DENI ISKANDAR 6201022212100029
2 HEBAT 6201042301090000
3 CIKONG 6201040511080026
4 NURUL HUDA 6201040511080008

DAFTAR KARTU KELUARGA


DESA/ KEL PANAHAN KECAMATAN ARUT UTARA
N
Nama Kepala Keluarga NO. Kartu Keluarga
O
1 LEWIASE 6201040306160002
2 LISA 6201040906140002
3 MIKI 6201061611180001
4 PRIYONO 6201040711070061
5 HARMONO 6201041710180001

DISDUKCAPIL KABUPATEN KTW. BARAT| BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN KEPENDUDUKAN 2