Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Perawat (SIPP) Tenaga Kesehatan

Perawat
Kepada Yth,
Kepala DPM.PTSP
Kota Bekasi
Di
Tempat
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………..
Nomor STR : ……………………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat(SIPP)
Untuk di …………………………………….
Dengan Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopi Surat Tanda registrasi ( STR ) yang diterbitkan MTKI
b. Fotocopi ijazah terlegalisir asli
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar
f. Foto copi KTP
g. Fotocopi SK terakhir sebagai tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instasi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih

Bekasi, ……………………..

Materai 6000

( )