KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

H
Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Identitas Pasien :
Nama : Tn.WT
Umur :46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru Keterampilan
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 7 April 2018
Jam Kedatangan : 11.00 WITA
Jam Pengkajian : 11.01 WITA
Alasan Masuk : Luka pada betis dan paha kanan setelah terkena circle

Initial survey:
A (alertness) : +
V (verbal) :
P (pain) :
U (unserpons) :
Warna tiase : P1 √ P2 P3 P4 P5

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Pernafasan : Eupneu
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas :Tidak Ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-
B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Normal
Frekwensi Pernafasan : 18x/menit
Retraksi Otot bantu nafas :-
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Ada (Perdarahan eksternal pada betis kanan)
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : 110x/menit
Akral perifer : Dingin
Suhu : 37,40C
Turgor Kulit : Elastis
Nyeri :+
P (Provokatif/penyebab)

2. Diagnosa Keperawatan
 1) Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik
2) Resiko Syok b/d kehilangan cairan aktif

3. Intervensi / Implementasi
Intervensi dx 1: Nyeri akut
- Kaji nyeri pasien secara komprehensif
- Monitoring vital sign pasien
- Berikan pasien posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri
- Latih pasien teknik mengontrol nyeri dengan relaksasi
- Kolaboratif pemberian analgetik : Ketorolac 1 ampul (IM)
Intervensi dx 2: Resiko syok
- Kaji vital sign pasien
- Monitoring tanda dan gejala syok pada pasien
- Delegatif pemberian terapi loading infuse RL melalui IV dua line
- Delegatif tindakan pemasangan dower cateter
- Monitoring input dan output cairan
- Lakukan \bebat tekan pada lokasi perdarahan
- Lakukan rawat luka
4. Evaluasi
Evaluasi dx 1 : Nyeri Akut
S : Pasien mengatakan nyeri pada betis dan paha kanannya akibat terkena circle
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:

GCS : E 4 V 5 M 6 : 15 (CM)
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot: 555 555
553 555

5. Diagnosa Keperawatan
-
6. Intervensi / Implementasi
-
7. Evaluasi
-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya baik pengakit
keturunan sepeti DM HT dan penyakit menular HIV TB dll
b. RKS
Pasien dating di antar keluarga dengan keluhan luka terbuka pada betis dari paha
kanan akibat terkena circle sat membuat rak dari kayu. Pasien dating dengan keluhan
nyeri serta perdarahan pada daerah luka.
c. RKK
Pasien mengatakan tidak meiliki riwayat penyakit menular maupun keturunan dalam
keluarganya

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Saat itu pasien sedang membuat rak dari kayu, ketika sedang memotong kayu tanpa
sengaja kaki pasien menyenggol circle yang masih menyala sehingga betis dan paha kanan
pasien terluka, terdapat perdarahan pada paha dan betis kanan dan pergelangan kaki sulit
untuk digerakkan.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Bersih, persebaran rambut merata, uban(-)
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Telinga : kebersihan cukup, fungsi pendengaran baik.
Hidung : kebersihan baik, fungsi penciuman bak.
Mulut dan gigi : kebersihan baik, karies gigi (+),
Wajah : lesi (-) nyeri tekan (-)
b. Leher : bendungan vena jugularis (-), deviasi trakea (-), pembesaran klenjar tiroid (-)

c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk simetris, lesi (-), jejas (-), pergerakan dinding dada (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Krepitasi (-).
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vasekuler

Jantung
Inspeksi : pergerakan jantung (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : redup
Auskultasi : suara 1 lup suara 2 dup, suara tambahan (-)

d. Abdomen
Inspeksi : perut simetris, lesi (-), acites (-)
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (-)

e. Pelvis
Inspeksi : kebersihan baik, lesi (-), jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), distensi (-)

f. Perineum dan rektum : kebersihan baik.

 g. Genitalia : kebersihan baik.

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 2 detik, Sp O2 98%
Keadaan injury : terdapat luka terbuka pada paha dan betis kanan, dan terdapat
rupture pada tendon flexsor pedis extra, disertai perdarahan pada betis.

i. Neurologis :
Fungsi sensorik : (+)

Fungsi motorik : (+)

4. HASIL LABORATORIUM
Parameter Hasil Satuan Keterangan Nilai Normal
WBC 8.9 10^3/ml 4.0-10.0
Lymp# 4.20 10^3/ml 0.8-4.0
Mid# 0.6 10^3/ml 0.1-0.9
Gran# 4 10^3/ml 2.0-7.0
Lymph% 51.2 % H 20.0-40.0
RBC 10^6/ml 3.50-5.50
HGB 11.2 g/dL 11.0-16.0
HCT 38.9 % 37.0-54.0
MCV 92.6 fL 82.0-95.0
MCH 31.4 Pg 27.0-37.0
MCHC 33.9 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 12.3 % 11.5-14.5
PLT 350 10^3/ml 150-450
MPV 7.3 fL 7.0-11.0

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Foto Cruris kanan AP/Lateral

- Tampak defect pada cortex ostibia kanan 1/3 tengah anterolateral disertai laserasi
soft tissue disekitarnya.
 - Trabekulasi tulang tampak normal
- Subchondral bone layer tampak normal
- Celah dan permukaan sendi tampak normal.

6. TERAPI DOKTER
a. IVFD RL 2 line 2000mg loading (IV)
b. Ketorolac 30mg (IM)
c. Tetagam 1ml (IM)
d. Cefotaxime 1 gr (IV)
e. IVFD HES loading (IV)

B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subjektif : Trauma langsung NyeriAkut
- Pasienmengeluhnyeri
- P : nyeri akibat terkena circle
- Q: Kondisipatologis
nyeridirasakansepertidisayatdanberde
 nyut – denyut
- R : nyeripadabetisdanpahakanan Terjadi rupture
- S : skalanyeri 5 (0-10)
- T : nyeridirasakanterusmenerus
Pergeseranfragmen
Data Objektif : tendon
- Pasientampakkesakitan
- Terdapatlukaterbukapadabetiskanan
(±4-5cm) danpahakanan ±3 cm, CRT NyeriAkut
< 2 detik
- TD :80/30 mmHg, RR : 18x/menit,
HR : 110x/menit, S : 37,40C
- Turgor kulitelastis, SpO2: 98%

Data Subyektif : Trauma pada jaringan Risiko Syok

- Pasien mengeluh lemas tubuh

Data Obyektif : Perdarahan

- Pasien tampak lemas, GCS 15
- TD: 80/30 mmHg, HR :110x/menit, Keluarnya cairan
intravascular ke
Suhu:37.4 0C, RR: 18X/menit
jaringan
- Akral dingin, waja pucat
- Terdapat luka terbuka pada betis dan
Menurunnya volume
paha kanan intravascular
- Perdarahan aktf ada (+)
- Hb: 10, MAP 46 mmHg Kekurangan volume
cairan

Tekanan darah
menurun, HR
 meningkat, akral dingin

Risiko syok

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. NyeriAkut b/d cideafisik d/d pasienmengeluhnyeripadalukaterbuka di
betisdanpahakananakibatterkena circle. Nyeridirasakansepertidisayatdanberdenyut –
denyut, skalanyeri 5 (0-10). Nyeridirasakanterus – menerus. Pasientampakkesakitan,
terdapatlukaterbukaseluas ±4-5 cm
padabetisdenganperdarahanaktifdanlukapadapahakananseluas ±3 cm, TD : 80/30
mmHg, HR : 110x/menit, CRT <2 detik, S : 37,40C, RR : 18x/menit. Turgor
kulitelastis, akraldinginSpO2 : 98%.
2. RisikoSyok b/d kehilangancairanaktif (Hipovolemi) d/d pasienmengeluhlemas,
akraldingin, pasientampakpucat. Terdapatperdarahanaktifpadalukaterbuka di
betiskananpasien. TD : 80/30 mmHg, HR : 110x/menit, S : 37,40C, RR : 18x/menit,
Hb : 10
 3. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
 4. PELAKSANAAN

N Tgl/ Implementasi Respon Par

o jam af

1 Sabtu, - Mengkajinyeripasiensecarakompre DS :
7/4/201 hensif, sertamengkajikeluhanpasien pasienmengeluhnyeriakibatterke
8 - Melakukan vital sign na circle,
Pukul - Memberikanpasienposisi yang nyeripadabetisdanpahakanan,
11.00 nyaman nyeriterasasepertidisayatdanber
Wita denyut – denyut, nyeriterus –
menerusdenganskala 5 (0-10)
DO :pasientampakkesakitan,
CRT <2 detik, turgor elastis,
terdapatlukaterbukaseluas 4-5
cm. TD : 80/30 mmHg, HR :
110x/menit, S : 37,40C, RR :
 18x/menit, MAP : 46 mmHg
Pukul - Melakukanpemasangan IV dua line, DS : pasienmengeluhlemas
11.10 loading RL 2 flash, pasang dower DO : perdarahanaktif (+),
Wita kateter infusterpasangditangankananda
- Melakukanbebattekanpadabagianlu nkiripasien, cateterterpasang,
ka rinetidakada
Pukul - Memonitoring vital sign DS : -
11.35 pasiendanmemonitoringcairanmasu DO : TD : 90/50 mmHg, HR :
Wita kdancairankeluar 100x/menit, RR : 20x/menit, S :
37,20C, akraldingin, CM : 1000
cc, CK : 50cc. MAP : 63mmHg
Pukul - Loading cairan RL flash ke III dan DS : -
11.45 IV DO : pasientampakmeringis,
Wita - Delegatifinjeksitetagam, ketorolac obatsudahmasuk, tidakada
1 ampul, dan skin test cefotaxime alergi

12.00 - Melakukan perawn luka Px kooperatif, tampak meringis

Wita - Mengambil sampel darah kesakian luka tertutup (+)
Sampel darah diambil untuk DL

12.15 Memonitor input dan output cairan CM= +/- 2000 cc CK=+/- 70 cc
Wita Meloading RL flash ke-V L Flash ke-V di line II
Meloading HES Flash ke-I HES di Loading di IV line-I
Delegatif injeki cefotaxime 1 gr Cefotaxme di test Alergi

12.30 Menginjeksi Cefotaxime 1 gr Obat Masuk, Alergi (-)

Wita Mengukur Vital sign px TD: 100/60 mmHg,
N:100x/menit RR: 18x/menit
 S: 37oC Urine 180 cc akral
hangat

12.45 Mengatur tetsan Infus RL: 20tpm, HES 20tpm

Wita

13.00 Mengkaji nyeri yang dialami px dan Px mengatakan mau melakukan

Wita melatih px px eknik mengontrol nyeri teknik relaksasi dan distraksi.
dengan teknik relaksi Px tampak tenang.

13.05 Menyiapkan pasien untuk OK Cito Px bsedia dan mau untuk

Wita Meng KIE pasien untuk tetap tenang dilakukan OK Cito
13.15 dan melakukan manajemennyeri. Px tampak kooperatifdan ampak
Wita tenang
 5. EVALUASI

No Tgl / Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

jam
1 Sabtu 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri seperti tertusuk benda
7 April tajam namun sudah berkurang dari yang tadi nyeri
2018 dirasakan di betis sebelah kanan dengan skala 3 dan
13.30 dirasakan terus menerus.
Wita O : Px Tampak tenang, perdarahan (-) luka sudah dirawat,
CRT : < 2detik, TD: 100/60mmHg, Nadi 100x/meit
RR:18x/menit, S: 370C
A : Nyeri akut
P : Obesvasi Px
Lanjutkan intervensi latihan Distraksi relaksasi

2 Sabtu 2 S : Psien mengatakan masih lemas

7 April O : Px Tampak tenang, perdarahan (-) luka sudah dirawat,
2018 CRT : < 2detik, TD: 100/60mmHg, Nadi 100x/meit
13.30 RR:18x/menit, S: 370C Urine : +/- 180 cc SpO2: 98 %
Wita MAP 73,3 Nadi Kuat dan teratur
A : Risiko Syok
P : Obesvasi Px
Vital sign setiap 30 menit
Pantau Tanda-tanda Syok

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.

…………….; …………2015
Nama Mahasiswa

…………………………...
NIM
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI
A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi

B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan

C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri