FORMULIR DATA KESEHATAN PESERTA TEST KEBUGARAN ASN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019

DATA DIRI

1. NAMA : Dra. Hj. SEPTI WIRDAYATI, M.MPd

2. NIP : 19610930 198701 2 001
3. UNIT KERJA : SMA NEGERI 1 PARAKANSALAK
4. JABATAN : KEPALA SEKOLAH

DATA KESEHATAN

1. JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………

2. USIA : ……………………………………………………………………………………
3. BERAT BADAN : ……………………………………………………………………………………
4. TENSI : ……………………………………………………………………………………
5. NADI : ……………………………………………………………………………………
6. RESPIRASI : ……………………………………………………………………………………
7. SUHU : ……………………………………………………………………………………
8. BUTA WARNA : ……………………………………………………………………………………
9. GOL. DARAH : ……………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT
NO DIAGNOSA THERAPI TAHUN
MULAI SAMPAI

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

No Diagnosa Hubungan Keluarga

……………………………………, ………………………
Pemeriksa,

( ………………………………………… )