MORNING MEETING RAWAT INAP

Hari/Tanggal : Senin, 09 Desember 2019

Moderator : dr. Suhardi, Sp.JP
Penyaji : dr. Febrianty E. P.
Waktu : 13.00 WITA – selesai
Tempat : Ruang Komite Medik Lt. 3 RSUD Taman Husada Bontang
 Sabtu, 09 Desember 2019
dr. Hendra /dr. Sofyan
No NAMA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA AKHIR TERAPI
PASIEN
(No RM)
1. Tgl 1-12- KU: Demam dialami sejak 1 minggu Jam 17.00 WITA A: Jam 17.20
2019 smrs. Mual (+), muntah (+), demam KU/KES : - Febris H-7 + Konsul dr. Dyah, Sp.PD
(+), Nyeri perut 1 hari yang lalu, KU Kesadaran CM Trombositopenia suspek - USG Abdomen
10.94.70 nyeri seperti melilit hilang timbul. GCS 15 (E4V5M6) Viral infection - Konsul bedah
Tn.MR, 22 Os rujukan dari RSAB dengan - Suspek Appendicitis - IVFD RL 20 tpm
thn diagnosis Febris H-7 + Akut TTV Perforata
IGD abdomen TD 90/60 mmHg - Syok Sepsis Jam 19.00
Nadi 88x/m - Peritonitis generalisata Konsul dr. Dyah, Sp.PD
RPD: - RR 20x/m, e.c. Perforasi hollow organ - Cek BGA
SpO2 98% via O2 Mask 6 - Distended Abdomen dd/ - Aminoral 3x1
RPK : - lpm Acute Abdomen - Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
T 36.5o - Inj Omeprazole 1 amp/24 jam
Riw alergi: (+) Telur VAS 2-3 - Vascon mulai 25 nano
BB 53 kg
Riw. Terapi di RSAB : Jam 19.25
- IVFD RL 1500 cc / 24 jam Kepala/leher : Konsul dr. Dendy, Sp.PD
- Omeprazole 1 ampul / 24 Ca -/- SI -/-, pupil isokor - Terapi dr. Dyah, Sp.PD dilanjutkan
jam / IV 3mm/3mm, RCL(+/+) - Rawat ICU
- Metoclopramide 1 gram / 8
jam / IV Thorax : Jam 20.00
- Ceftriaxone 1 gram / 12 jam c/ : S1,S2 murni reg. M (-) Konsul dr. Raditya, Sp.B
 / IV p/ : SP Ves (+/+), Rh (-/-), - Rencana operasi CITO
- Vascon 25 – 50 nano / kgBB Wh (-/-) - Pasang NGT
/ menit
Abdomen : Jam 20.15
Flat Peristaltik (+) kesan Konsul dr. Helda, Sp.An
menurun, Defans muskular - Acc operasi CITO
(+), nyeri tekan pada - Cek BGA + Total Albumin
seluruh lapang abdomen - Pesan ICU + Ventilator
- Cek Golongan darah, CT/BT
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2’, edema -/-

Pemeriksaan penunjang
DL (1-12-19) di RSAB:
Hb : 12.0
HCT : 36
WBC : 15.700
PLT : 112.000

Darah lengkap (01-12-

2019): 17.00
WBC: 13830
HB: 11.2
HCT: 29.3
PLT: 104000
c ICU Tgl 01-12-2019 O: A: P:
Jam 22.00 KU/KES : - Suspek AKI dd/ CKD Visit Anestesi
Visit Anestesi KU Kesadaran CM - Perforasi hollow organ dr. Helda, Sp.An :
GCS 15 (E4V5M6) - Hipoalbuminemia - Tunda operasi --> masuk ICU
S : Sesak (-), Demam (-) - Hiponatremia - Koreksi NaCl 3% 500 cc habis dalam 24 jam
TTV: - Syok Septik e.c. Perforasi - Koreksi albumin 100 cc habis dalam waktu 5
 TD : 100/50 mmHg hollow organ jam via infus pump
N : 88 x/menit - Cek ulang Albumin post koreksi
P : 20 x/menit - Pasang HD Catheter dengan USG Guide
T : 36.5 dokter Radiologi
SpO2 : 98% - Infus maintenance Gelofusal 1000 cc/24
jam
- O2 3 lpm via Nasal Kanul
- Konsul Kardio pro echo untuk melihat LVH
--> intravolume + echo
- Terapi lain sesuai TS Interna
- Dopamin 3 mcg via SP
- Injeksi Vascob 25 – 50 nano
- Infus NaCl 0.9% 500cc/24jam : Infus
Gelofusal 500cc/24jam
- Albumin 100 cc habis dalam 4 jam -> cek
Total Protein + Albumin + BUN/Creatinin +
Bilirubin total/direk
- Injeksi Ceftriaxone stop -> ganti injeksi
Meropenem 1 vial/12 jam (skin test)
- Sucralfat 3x1cth
- Injeksi Paracetamol IV (K/P)
ICU Tgl 01-12-2019 O: A: P:
Jam 22.30 KU/KES : - Febris H-7 + Advis dr. Dyah, Sp.PD :
Visit IPD KU Lemah Trombositopenia suspek - IVFD sesuai TS Anestesi
Kesadaran CM Leptospirosis dd/ Thypoid - Injeksi Ceftriaxone stop -> ganti injeksi
S : Muntah (-), Demam (-), GCS 15 (E4V5M6) dd/ DHF grade I-II Meropenem 1 vial/12 jam (skin test)
Riwayat demam hari-7, hari ke-3 TD 122/73 mmHg - Distended abdomen + - Omeprazole injeksi / 24 jam
demam sudah turun. Riwayat sakit N 92 x/menit, kuat angkat Ascites s/ Peritonitis dd/ - Evaluasi produksi urine / 24 jam, balance
kepala, muntah 1 hari yang lalu RR 20 x/menit Hipoalbuminemia cairan
SpO2 98% via Nasal Kanul - AKI - Cek lab post koreksi : albumin, Ur, Cr,
- Hiponatremia Protein total,
K/L CA (-/-), SI (-/-) - Suspek syok sepsis - Cek anti-HCV, PITC HIV, PTT, aPTT
Thorax: SN Vesikuler, Rh -/-, - Evaluasi AKI --> saat ini K normal, BGA:
Wh -/- HCO3 16 (belum ada indikasi HD)
Abdomen : Undulasi (+), - KIE keluarga :
Distended (+), Nyeri tekan Kondisi /Assessment pasien saat ini
(+) Evaluasi fungsi ginjal
Ekstremitas : Edema (-/-) Bila ada penurunan fungsi ginjal /
komplikasi ginjal kemungkinan dilakukan
Pem. Penunjang: HD
Darah Lengkap Indikasi dan risiko HD
- Hb : 11.2 - Konsul Saraf
- Wbc : 13.830 Febris + Sakit kepala (hari-6)
- PLT : 102.000 Muntah (+)
- Ur : 130 Hiponatremia
- Cr : 8.4 - Evaluasi lingkar abdomen/6 jam
- Na : 121
- K : 3.4
Gol. Darah: B+
Hemostasis
- CT: 5.30
- BT: 2.30
Faal Hati
- Total protein: 4.6
- Albumin: 1.7
Analisis Gas Darah
- pH: 7.44
- pCO2: 24.4
- PO2: 93.0
- HCO3: 16.6
- Total CO2: 17.4
- Base Excess: -7.0
 - Saturasi O2: 98.0
- Temp B. : 36.0
Imunoserologi
- HBsAg (Rapid test) :
Non-reaktif

Foto Thorax (01-12-2019):

- Cor dan Pulmo saat
ini tak tampak
kelainan

Foto BNO 3 Posisi (01-12-

2019):
- Terdapat gambaran
loop-loop usus yang
berdilatasi
- Foto LLD dan Erect :
Tampak gambaran
air fluid level diarea
caecum
- Kes: Sugestif
gambaran sentinel
loop (area caecum)

USG Abdomen (01-12-

2019):
- Sugestif tanda-tanda
peritonitis
- Sugestif diffuse
parenchymal kidney
disease ren bilateral
 - Efusi pleura bilateral
ICU Tgl 02-12-2019 O: A: P:
Visite KU/KES : - Moderate Malnutrition - Target energi : 1820 kcal
KU Lemah - P: 31.2 gram (0.6 g/kgBB)
S : Muntah (+), Penurunan BB (+), Kesadaran CM - Monev fungsi ginjal, bila membaik
OS merasa tambah kurus. Riwayat GCS 15 (E4V5M6) dinaikkan bertahap
Residu gaster warna hijau, keruh TB : 160 cm - NGT bersih = Nephrisol (2 sendok takar) 100
BB : 52 kg mL/4 jam
IMT : 20.3 - Monev respon asupan
MW (-)
LOSCF (-) Jam 06.00
MST 3 Advice dr. Dyah, Sp.PD:
SGA 13 - Cek Ur/Cr tiap 8 jam
- Lasix 1 ampul (extra)

Hasil Echocardiography Jam 13.00

(02/12/2019): Konsul Saraf (dr. Atika, Sp.S)
- Katup Normal Advis :
- Dimensi ruang - Ct-Scan Kepala tanpa kontras
jantung normal
- EF 73%
- Normosentrik
- LVH
- IVC 1.3 cm
(Hipovolemia)
(Normal : 2 cm)
Kesan : Hipovolemia

USG Abdomen (02-12-

2019):
- Efusi pleura bilateral
 - Hepatosplenomegal
y
- Ascites
- Tak tampak kelainan
lain pada Vesica
felea, pankreas,
kedua ren, vesica
urinaria

CT-Scan Kepala tanpa

kontras (02-12-2019):
- Kesan: tak tampak
kelaina intracerebri
maupun
intracerebelli pada
pemeriksaan saat ini
a ICU Tgl 02-12-2019 O: A: P:
Jam 10.40 KU/KES : - AKI dd/ CKD - O2 3 LPM via Nasal Kanul
Visit Anestesi KU Lemah - Efusi Pleura bilateral - Infus Loading Gelofusal 1000 cc dilanjut
Kesadaran CM - Suspek distensi abdomen maintenance gelofusal 500cc/24 jam
S : Sesak (-), Sakit kepala (+) GCS 15 (E4V5M6) e.c. Ascites dd/ Peritonitis - Infus NaCl 0.9% 500cc/24 jam
TD 117/80 mmHg - Hipoalbumin in koreksi - Pro evaluasi USG besok pagi
N 87 x/menit, kuat angkat - Hiponatremia - Cek BUN/Creatinin tiap 8 jam
RR 20 x/menit - Evaluasi balance cairan tiap 8 jam
SpO2 98% via Nasal Kanul - Spooling NGT, Uji air bila dari bedah Acc
- Sucralfat 3x1 cth
Distensi abdomen (+) - Injeksi Paracetamol 3x1 g/IV
menurun - VIP Albumin 3 x II caps via NGT
Produksi NGT (+) warna
kehijauan Jam 11.15
Advis Dr. Raditya, Sp.B :
 - Cefoperazone 2 x 1 gram
- Metronidazole 3 x 500 mg
ICU Tgl 02-12-2019 Advice dr. Dendy, Sp.PD:
Jam 13.15 - Acc operasi ke OK
- DPJP ganti ke dokter bedah

ICU Tgl 02-12-2019 Abdomen : terpasang drain A: p:

Jam 13.15
Visite bedah
S: Post-op Laparotomi (H-0)
ICU Tgl 02-12-2019 O:
Jam 16.30 B1 Spontan RR 20x/menit, rh
Visite Anestesi -/-, wz -/-, Sp02 99%
B2 CRT <2detik, TD 110/80
S: Post-op mmHg dengan SP dobutamin
Anemia (+), Sesak (-) 5 meq, vascon 50 nano
B3 GCS E4V5M6
B4 terpasang kateter, urin
output 500 ml, produksi
100ml/1 jam
B5 abdomen supel
B6 edema -/-
Post-op Laparotomi (H-0) - IVFD sesuai TS IPD
- Injeksi Meropenem 2x1 gram
- Omeprazole 1 x 40 mg
- Metoclopramide 3 x 1 ampul
- Analgetik sesuai TS Anestesi
A: Advis dr. Arditya, Sp.An:
Post-op Laparotomi - Infus NaCl 0.9% 1000cc/24 jam
Syok Septik - Infus NaCl 3% 500cc/24jam
AKI - Injeksi Paracetamol 3x1gram IV
Hiponatremia - Fentanyl SP 20 mcg/jam (bolus 25 mcg)
Hipoalbuminemia - Head up 30
- O2 6 LPM
- Injeksi Omeprazole 1 x 40mg IV
- Furosemide 3 x 20 mg IV
- Transfusi PRC 2 kolf (premed Lasix extra)
- Balance cairan / 8jam --> defisitkan (500)
- Cek DL, SE, Albumin, GDA, BGA post
transfusi
- Injeksi Meropenem 3x1g
- Puasakan
- TPN mulai .... --> Clinimix 1000 mL/24 jam
- Pasang CVC Jugular + Double lumen .....
Pem. Penunjang: - Foto Thorax post pemasangan CVC
Darah Lengkap (02-12- - Dexamethasone tunda
2019): - Vascon dan Dopamin on HD --> MAP>65
- WBC: 11690
- HB: 8.0
- HCT: 21.8
- PLT: 124000
Gol. Darah: B+
Faal Ginjal (pre):
- Ur: 168.6
- Cr: 8.9
Elektrolit:
- Na: 123
- K: 3.6
- Cl:101
Hemostasis
- PT: 16.4
- Aptt: 32.3
Faal ginjal (post)
- Ur: 148.9
- Cr: 8.7
Faal hati
- Bil. Total: 2.39
- Bil. Direk: 2.16
- Total protein: 4.7
- Albumin: 2.6
Urinalisis
- Warna: kuning
- Kejernihan: agak
keruh
- BJ 1.015
 - pH 5.0
- Darah dalam urin +3
- Sedimen ;
-Eritrosit 15-20/LPB
-Leukosit 20-25 LPB
-Epitel sedang
-Kristal: Cast granul
(+)
Imunoserologi
- Anti-HCV Rapid:
Non-reaktif
- Salmonella typhi
IgM (TUBEX) :
Negatif
- Dengue IgG : Negatif
- Dengue IgM :
Negatif
ICU Tanggal 03-12-2019 O: A: Advis dr. Helda, Sp.An:
Jam 09.00 KU/KES : - AKI dd/ CKD e.c. Weill - O2 3 lpm via Nasal Kanul
Visite Anestesi KU Lemah Disease - Minum 20cc via oral
Kesadaran CM - Post-op laparotomi e.c. - Head up 30-40
S : Nyeri perut (+) GCS 15 (E4V5M6) App akut - Ganti cairan sesuai dengan defisit cairan
TD 110/80 mmHg - Syok septik e.c. dengan RL atau NaCl 0.9%
N 80 x/menit, kuat angkat Leptospirosis / Weill - Balance cairan / 8jam
RR 20 x/menit Disease - Maintenance infus Aminofluid 500cc/24
SpO2 100% via Nasal Kanul jam
- Infus Gelofusal 500cc/24 jam : Infus Clinimix
1000 cc : Infus Ivelip 200cc/24 jam
- Injeksi Fentanyl lanjut, dosis 20 mcg/jam via
SP
- Injeksi Meropenem 2 x 1 gram IV (H2)
 - Cek GDS, BUN, Creatinin, TP, Albumin tiap
24 jam
- VIP Albumin 3 x II caps via NGT
- Spooling NGT
- Injeksi PCT 3 X 1 gram
- Injeksi Ondansetron 3 x 4 mg IV

Visite Bedah KU/KES: A: P:

KU: Sedang - Post-op Laparotomi (H-1) - IVFD sesuai TS IPD
S: Muntah (-), Nyeri pada luka Kesadaran: GCS 15 - Injeksi Meropenem 2 x 1 gram
operasi TD : 120/80 mmHg - Omeprazole 1 x 40 mg
N: 88 x/menit - Metoclopramide 3 x 1 gram
P: 20 x/menit - Analgetik sesuai TS Anestesi
T : 36.7

Abdomen : Supel, rembesan

(-), Produksi drain : serous,
± 100cc

Pem. Penunjang:
Darah Lengkap (03-12-
2019):
- WBC: 11650
- HB: 11.1
- HCT: 29.8
- PLT: 183000
- GDS: 91
Faal Ginjal:
- Ur: 174.6
- Cr: 7.9
Faal Hati
 - Albumin : 2.4
Analisis Gas Darah:
- pH: 7.34
- pCO2: 36.5
- PO2: 172.0
- HCO3: 19.6
- Total CO2: 20.8
- Base Excess: -5.3
- Saturasi O2: 99.5
- Temp B. 36.0
Elektrolit:
- Na : 135
- K: 3.6
- Cl:104
ICU Tanggal 04-12-2019 KU/KES: A: Advis dr. Raditya, Sp.B:
Jam 07.30 KU: Sedang - Post-op Laparotomi (H-2) - IVFD sesuai TS IPD
Visite Bedah Kesadaran: GCS 15 - Sepsis - Injeksi Meropenem 2 x 1 gram (H-3)
TD : 120/80 mmHg - AKI - Omeprazole 1 x 40 mg
S: Nyeri luka operasi, flatus (-), BAB N: 90 x/menit - Metoklopramide 3 x 1
(-) P: 18 x/menit - Analgetik sesuai TS Anestesi
T : 36.7 - NGT dibuka
- Mobilisasi duduk
Visite Anestesi K/L : Slight ikterik (+/+) - Diit lunak
Abdomen: Supel, BU (+)
S: Nyeri luka operasi kesan menurun, Rembesan Advis dr. Arditya, Sp. An:
(-), Produksi drain serous, - Infus Clinimix 1000 mL : Infus Ivelip 200
50cc mL/24 jam
- Fentanyl SP 20 mcg/jam
Pem. Penunjang: - Aminofluid 500cc/24 jam
Faal Ginjal (04-12-2019): - Head up 30
- Ur: 163.4 - Meropenem 2x1 gram IV
 - Cr: 5.9 - Vip Albumin 3 x 2 caps
Faal Hati: - Paracetamol 3 x 1 gram (bila suhu>38.0)
- Total Protein: 5.2 - Omeprazole 1x40 mg IV
- Albumin: 2.9 - Metoklopramide 3x1 ampul
GDS : 120
Advis dr. Wijayanto, Sp.GK:
- Nephrisol 4 sendok takar (200mL/4 jam)
- Bubur saring 3 x 1 porsi --> dicoba peroral
ICU Tanggal 05-12-2019 KU/KES: A: Advis dr. Helda, Sp.An:
Jam 05.00 KU: Sedang - Syok septik e.c. Weill - Aff NGT
Visite Anestesi Kesadaran: GCS 15 disease - Latihan enteral via oral
TD : 110/80 mmHg - Post-op laparotomi e.c. - Cek BUN/Creatinin + Elektrolit
S: Perut kembung (-), Nyeri luka N: 78 x/menit App akut (H-3) - VIP Albumin 3 x 2 caps
operasi (-) P: 20 x/menit - Injeksi Meropenem 2 x 1 gram IV (H-3)
T : 36.7 - Balance cairan tiap 8 jam -> ganti defisit
cairan dengan NaCl 0.95 loading
Jam 07.30 Abdomen : supel, BU (+), - Injeksi PCT 3 X 1 gram IV
Visite Bedah Rembesan (-), Produksi - Infus maintenance Clinimix 1000 cc/24jam :
drain minimal Infus Ivelip 200 cc/24 jam : Infus Aminofluid
S: Nyeri perut (-) Mual muntah (-) 500cc/24jam
Pem. Penunjang:
Faal Ginjal (05-12-2019): Advis dr. Raditya, Sp.B
- Ur: 126.5 - Acc pindah perawatan Edelweis
- Cr: 3.4 - IVFD sesuai TS IPD
Elektrolit: - Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
- Na : 137 - Meropenem 2 x 1 gram
- K: 3.2 - Injeksi Alinamin F 3x1
- Cl:100 - Analgetik sesuai TS Anestesi
- Mobilisasi duduk-jalan
- Diit lunak
 Advis dr. Dendy, Sp.PD:
- IVFD RL 1500 cc/24 jam
- KSR 1x1
Edelweis Tanggal 06-12-2019 KU/KES: A: P:
Jam 08.00 KU: Sedang - Post-op Laparotomi (H-4) Advis dr. Raditya, Sp.B:
Visite Bedah Kesadaran: GCS 15 - AKI (membaik) - IVFD sesuai TS IPD
TD : 110/80 mmHg - Sepsis (klinis membaik) - Injeksi Omperazole 1x40 mg
S: Nyeri perut berkurang, Mual N: 78 x/menit - Jaundice (klinis membaik) - Meropenem 2x1gram
muntah (-) P: 20 x/menit - Alinamin F 3x1
T : 36.7 - Analgetik sesuai TS Anestesi
Jam 09.00 VAS : 2 - Mobilisasi duduk-jalan
Visite IPD - Rawat luka dan aff drain abdomen
K/L : KA (-/-), SI (-/-) - Diit lunak
S: Demam (-), Nyeri perut Thorax : SN vesikuler, Rh
berkurang (-/-), Wh (-/-) Advis dr. Novi, Sp.PD:
Abdomen : supel, BU (+), - IVFD RL 1500 cc/24 jam
Rembesan (-), Produksi - Antibiotik sesuai TS Bedah
drain abdomen (-) - Besok cek Ur, Cr
- Konfirmasi TS Anestesi untuk jadwal aff
Pem. Penunjang: double lumen dan CVC
Darah Lengkap (06-12-
2019):
- WBC: 9170
- HB: 11.4
- HCT: 30.7
- PLT: 288000
Faal Ginjal:
- Ur: 95.9
- Cr: 1.8
Faal Hati:
- Bil. Total : 2.15
 - Bil. Direk : 1.60
Elektrolit:
- Na : 135
- K: 3.4
- Cl:102
Edelweis Tanggal 07-12-2019 KU/KES: A: P:
Jam 09.45 KU: Sedang - Suspek Leptospirosis Advis dr. Novi,Sp.PD:
Visite IPD Kesadaran: GCS 15 - AKI (membaik) - Omeprazole 1x1 cap
TD : 110/80 mmHg - Jaundice (membaik)
S: Demam (-) N: 78 x/menit - Sepsis Advis dr. Raditya, Sp.B:
P: 20 x/menit - Post-op Laparotomi (H-5) - IVFD D5:NS 1:2 20 tpm
T : 36.7 - Injeksi Meropenem 2 x 1 gram
Visite Bedah - Alinamin F 3 x 1
Faal Ginjal (07-12-2019): - Metamizole 3 x 1 gram (K/P)
S: Nyeri luka operasi (-), Muntah (-) - Ur: 69.5 - Diit TKTP
- Cr: 1.3 - Mobilisasi jalan

Edelweis Tanggal 08-12-2019 KU/KES: A: P:

Jam 09.00 KU: Sedang - Suspek Leptospirosis - IVFD D5:NS 1:2 20 tpm
Visite IPD/Bedah Kesadaran: GCS 15 - AKI (membaik) - Injeksi Meropenem 2x1 gram
TD : 110/80 mmHg - Jaundice (membaik) - Injeksi Alinamin F 3 X ½
S: Demam (-), Nyeri luka operasi N: 78 x/menit - Sepsis - Injeksi Metamizole 3x1 gram
(-), Muntah (-) P: 20 x/menit - Post-op Laparotomi (H-6)
T : 36.7
 No Ruangan (tanggal) Nama / Umur Diagnosis
1 BGV (02-12-2019) Tn. P/47 thn CKD st. V
2 BGV (03-12-2019) Tn. L/66 thn TB Paru aktif + Pneumonia + Severe
malnutrition
3 ICU (05-12-2019) Ny. M/57 th CHF + Syok kardiogenik + Pneumonia dd/ TB
Paru + DM Tipe 2
4 ICU (06-12-2019) Ny. SN/76 th Colic ureter + Syok kardiogenik dd/
hipovolemik

Mengetahui,
Komite Medik Notulis,

dr. Suhardi, Sp.JP Winda Kustiwi

Ketua Komite Medik Administrasi Komite Medik