Nama : ……………………………………………………………………………
NIP/Pangkat/Gol : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………………
HASIL/
NO PUKUL URAIAN KEGIATAN VOL PARAF
OUTPUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
.......................,.....Maret 2020
.................................................. …………………………..
NIP NIP
Catatan:
1. Isilah sesuai dengan pelaksanaan bekerja dari rumah
2. Lampirkan bukti fisik hasil kinerja
3. Guru mengirim laporan ini kepada kepala madrasah menggunakan teknologi informasi
dan komunikasi