DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Pasien : Ny. SM Ruang : IRNA II Ruang 14 No.TT: 4

No. RM : 10883987 BB : - Kg TB : - cm
Umur : 80 th Status pasien : Jamkesmas
Tgl MRS : 20/03/2010 Tgl KRS : 29/03/2010

2. Rincian Kondisi Pasien

Keluhan Utama : pasien rujukan dari RSU Wlingi dengan diagnosa suspect
tetanus
Diagnosis :
- Dx. MRS : Suspect tetanus
- Dx/ Masalah Akhir : Moderate Tetanus
Anamnesis :
Sepuluh hari sebelum MRS jari tengah tangan kanan pasien nyeri dan
bengkak setelah tertusuk duri saat cantengan. Pasien masuk IRD tanggal 20
Maret 2010 pukul 10.00 WIB dan mendapat tindakan prahospital infus dan
NGT. Pasien mengeluh sulit menelan, leher terasa kaku. Kemarin (19 Maret
2010) mengalami kejang sebanyak 1x selama ± 20 menit. Pasien tidak
mengeluhkan mual dan pusing, namun suhu tubuh meningkat
Pemeriksaan IRD :
Sax : 37 ºC WBC : 6.100
N : 92 x/menit Hb : 10,7 g%
TD : 90/50 mmHg Hct : 33,4 %
RR : 28 x/menit PLT : 94.000
GCS : 456 Na : 133 mmol/l
Jalan napas : paten K : 3,24 mmol/l
Gerakan dada : simetris Cl : 105 mmol/l
Pernapasan : sesak
Sirkulasi nadi carotis : 90
Sirkulasi nadi radialis : 100/50
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

Kulit mukosa : normal

Pedoman diagnose : Moderate tetanus
Pedoman terapi :
1. O2 8 lpm
2. IVFD RL : D5% 2 : 2
3. Metronidazole 500 mg
4. Diazepam 10 mg k/p
5. Tetagam 3000 iu
6. MgSO4 iv bolus 5 g
7. MgSO4 iv drip 30 g/hari

3. Riwayat
Riwayat Penyakit : DM (-), HT (-)
Riwayat Keluarga/ Social : -
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Alergi : -
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Problem/kejadian/tinadakan klinisi
20/03/2010  Pasien pindahan dari IRD dengan kondisi lemah dan sesak,
terpasang O2, NGT dan infus RL : D5%
 Pasien merupakan pasien rujukan dari RSU Wlingi
 Pasien mengalami kaku leher dan badan, serta trismus
Diterapi dengan kombinasi diazepam 0,8 mg/jam dan
MgSO4 5 g sebagai loading dose dialnjutkan 30 g/hari
 Meskipun kadar leukosit dan suhu tubuh normal tetapi pada
pemeriksaan lab tanggal 17/03 leukosit tinggi, maka
diberikan antibiotika metronidazol untuk membunuh
vegetative anaerob sumber toksin
 Terapi antibiotika hari I
 Sax: 37 ºC WBC : 6.100
 N : 92 x/menit Hb : 10,7 g%
 TD : 90/50 mmHg Hct : 33,4 %
 RR : 28 x/menit PLT : 94.000
 GCS : 456 Na : 133 mmol/l
 K : 3,24 mmol/l Cl : 105 mmol/l
21/03/2010  Pasien sudah tidak mengeluhkan sesak, sehingga
pemberian O2 dihentikan
 Kaku leher dan badan hampir sama seperti hari pertama,
serta trismus,sehingga terapi yang diberikan tetap
 Terapi antibiotika hari II
 Sax : 36,5 ºC
 N : 88 x/menit
 TD : 90/60 mmHg
 RR : 27 x/menit
22/03/2010  Kaku leher dan badan sedikit berkurang
 Trismus dan kesulitan menelan tidak dirasakan lagi
 Kondisi umum pasien cukup
 Terapi dilanjutkan
 Terapi antibiotika hari III
 Sax : 37 ºC
 N : 92 x/menit
 TD : 100/60 mmHg
 RR : 26 x/menit
23/03/2010  Kondisi umum pasien cukup
 Kaku leher dan badan sama seperti hari sebelumnya.
Tanggal Problem/kejadian/tinadakan klinisi
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

 Terapi dilanjutkan
 Terapi antibiotika hari IV
 Sax : 37 ºC
 N : 80 x/menit
 TD : 90/50 mmHg
 RR : 28 x/menit
24/03/2010  Kondisi umum pasien melemah kembali
 Kaku leher dan badan sama seperti hari sebelumnya.
 Terapi dilanjutkan
 Terapi antibiotika hari V
 Sax : 36,5 ºC
 N : 80 x/menit
 TD : 110/60 mmHg
 RR : 20 x/menit
25/03/2010  Kaku leher dan badan berkurang
 Terapi dilanjutkan
 Terapi antibiotika hari VI
26/03/2010  Kaku leher dan badan berkurang
 Pemberian diazepam dihentikan
 Terapi antibiotika hari VII
27/03/2010  Kaku leher dan badan jauh berkurang
 Pasien bisa menerima makanan per oral
 Terapi antibiotika hari VIII
28/03/2010  Kaku leher dan badan tidak dirasakan lagi
 Pasien bisa menerima makanan per oral
 Terapi antibiotika hari IX
29/03/2010  Pasien KRS
 Mendapat terapi pulang vit B1 dan B12
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

FORM PEMBERIAN TERAPI

No Terapi Rute Regimen Dosis Tanggal Pemberian Obat (2010)

20/3 21/3 22/3 23/3 24/3 25/3 26/3 27/3 28/3 29/03
O2 NC 2 – 4 lpm √
RL : D5% IVFD Lifeline √ √ √ √ √ √ √
Metronidazol Iv 3 x 500 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √
Diazepam iv drip 0,8 mg/jam √ √ √ √ √ √
MgSO4 iv bolus 5g √
MgSO4 iv drip 30 g √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rantin iv 2 x 50 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √
B1/B12 po 1 x 1 tab √
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

DATA KLINIK

Data Klinik Normal Tanggal (2010)

20/03 21/03 22/03 23/03 24/03 25/03 26/03 27/03 28/03 29/03
Kondisi umum lemah lemah cukup cukup lemah lemah cukup cukup cukup cukup
Nadi 80-100x/min 92 88 92 80 80 80 80 88 84 80
Suhu 36-37oC 37 36,5 37 37 36,5 36 36,2 36,5 36 36,2
90 90 100 90 110 110 100 140 130 130
Tekanan Darah /50 /60 /60 /50 /60 /60 /60 /80 /80 /80
RR 20-24 x/menit 28 27 26 28 20 20 20 20 22 21
GCS 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6
Kesadaran cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm
NGT + + + + + + +
Napas sesak spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan spontan
Kaku badan dan leher ++ ++ ++ ++ ++ + + +
sulit menelan dan buka mulut + +
Akral hangat + + + + + + + + +
mobilisasi dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu mandiri
 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

DATA LAB

Data laboratorium Nilai normal Tanggal (2010)

17/03 20/03
(RSU Wlingi)
WBC 3.500 – 10.000/µl 13.500 6.100
RBC 1.366.000
Hemoglobin 11,0 – 16,5 g/dl 10,3 10,7
Hematokrit 35 – 50 % 32,0 33,4
PLT 150.000 – 390.000/µl 223.000 94.000
SGOT 11 – 41 u/l 23
SGPT 10 – 41 u/l 24
Ureum 10 – 50 mg/dl 25
Creatinin 0,7 – 1,5 mg/dl 0,84
Na 136 – 145 mmol/l 136 133
K 3,5 – 5,0 mmol/l 3,86 3,24
Cl 98 – 106 mmol/l 107,5 105
GDA < 200 mg/dl 98

PROFIL TERAPI
Terapi Pemantauan Komentar dan alasan
kefarmasian
Mulai Terapi Rute Dosis Frek Berhenti Indikasi
20/03 O2 NC 2–4l /menit 20/03

20/03 RL IVFD 26/03

 DEPARTEMEN FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM PKP RUMAH SAKIT

20/03 D5% IVFD 26/03

20/03 Metronidazol iv drip 500 mg 3x 28/03

20/03 Diazepam iv drip 0,8 mg /jam 25/3

20/03 MgSO4 iv bolus 5g 1x 20/03
20/03 MgSO4 iv drip 30 g /hari 28/03
20/03 Ranitidin iv 50 mg 2x 28/03
20/03 Tetagam (IgG) iv bolus 3000 ui 1x 20/03