SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 247/SK/DIR/RSIAKP/XI/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KHALISHAH PALIMANAN TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH
PALIMANAN;
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah
Palimanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini;
KETIGA : Pelayanan Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam Pelayanan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan.
KEEMPAT : Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis
yang Komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala Unit Rekam Medik dan
dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis
KELIMA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon
Pada Tanggal : 11 November 2017
Direktur RSIA Khalishah - Palimanan
Kebijakan Umum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kesiapan alat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan rekam medis dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8. Setiap bulan wajib membuat laporan internal dan eksternal.
Kebijakan Khusus
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelyanan
kesehatan.
3. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman,
baik berupa foto radiologi dan rekaman elektro diagnostik.
4. Instalasi Rekam Medis Menjalankan Fungsi Rekam Medkam sesuai dengan Standart
Internasional dan Mengandung ALFREDCI (Administrasi Legal Financial Resert
Education Documentasion Comunikasion Informasion
5. Setiap Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam medis yang
dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan (IGD, Rawat Jalan
dan Rawat Inap)
6. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi
selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti :
KTP/SIM/Paspor
7. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
8. Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat dan tenaga kesehatan
penunjang medis yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada
pasien.
9. Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang mengisi rekam medis adalah dokter,
dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memiliki kewenangan untuk melaksanakan
profesi dan mengisi rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang –
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Pengobatan dan/atau tindakan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan
h. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
9. Isi rekam medis untuk rawat inap dan perawatan sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang atau resume medis (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
10. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat pasien
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
11. Ringkasan pulang atau resume medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bertanggungjawab atas pelayanan/perawatan pasien rawat inap.
12. Isi ringkasan pulang atau resume medis sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal masuk dan keluar RS
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
d. Diagnosa Kerja
e. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis akhir, komplikasi,
operasi/tindakan, pengobatan dan tindak lamjut
f. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bertanggungjawab atas pelayanan/perawatan pasien.
13. Setiap dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu dalam menjalankan pelayanan
kepada pasien wajib membuat rekam medis.
14. Rekam medis rawat inap harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan atau paling lama 1x24 jam setelah pasien selesai menerima pelayanan medis.
15. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
berurutan sejak awal pertama kali pasien dilayani sampai dengan selesainya pelayanan atau
berakhirnya pelayanan pasien.
16. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanggal, waktu, tanda tangan dan
nama serta gelar dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
17. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
bersangkutan.
18. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan lain bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.
19. Rumah Sakit menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam
medis.
20. Penyimpanan Rekam Medis
- Rekam Medis pasien rawat inap dan rawat jalan wajib disimpan sekurang – kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat
disimpan sebagai berkas rekam medis in aktif selama 2 (dua) tahun kemudian dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang, Patologi Anatomi (PA), Ringkasan masuk dan
keluar pasien, Surat kelahiran dan persetujuan tindakan medis.
- Ringkasan pulang, Patologi Anatomi (PA), Ringkasan masuk dan keluar pasien, Surat
Kelahiran dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud di atas harus
disimpan untuk jangka waktu 15 (lima belas) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.
- Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
21. Kerahasiaan Rekam Medis
- Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
- Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri untuk kepentingan asuransi
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang – undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis dan audit rekam medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
- Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pesien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundng – undangan.
22. Pengelolaan Berkas Rekam Medis
a. Berkas rekam medis milik rumah sakit
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan /resume rekam medis
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk ringkasan rekam medis tersebut.
e. Permintaan ringkasan rekam medis pasien harus dilakukan secara tertulis kepada
dokter yang merawat.
f. Berkas rekam medis milik rumah sakit dan dikelola oleh instalasi rekam medis.
23. Pemanfaatan Rekam Medis
a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
- Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasie
- Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
- Keperluan pendidikan dan penelitian
- Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
- Data statistik kesehatan
b. Pemanfaatan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
24. Perlindungan Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit
a. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.
b. Rumah sakit menyediakan tempat untuk penyimpanan berkas rekam medis yang
memenuhi aspek keamanan, kesehatan dan kenyamanan yang mendukung kepuasan
pasien.
c. Rumah sakit menetapkan peraturan tentang :
- Hak akses terhadap rekam medis
- Peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis intern dan eksternal
- Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis
25. Hak Akses Terhadap Informasi Kesehatan Pasien
a. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan kepada semua petugas
yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan pasien dan kepada manajemen yang terkait
dengan keadministrasian dan pengelolaan rekam medis dengan pengaturan sesuai
keperluannya dan terbatas serta diatur dalam Standar Prosedur Operasional
Peminjaman rekam medis internal dan eksternal.
b. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis diatur sesuai
peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan dalam Standar Prosedur
Operasional Pelayanan asuransi.
c. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua petugas yang terkait
dengan pelayanan pasien.
26. Identitas Pasien Dan Sistem Penomoran Rekam Medis
a. Pemberian identitas pasien meliputi : Nama, Tanggal Lahir, Nomer Rekam Medik
b. Sistem penomoran rekam medis:
Metode yang digunakan adalah Unit Numbering System yaitu setiap pasien
memperoleh satu nomor pada waktu kunjungan pertama dan berlaku untuk
seterusnya
Nomor rekam medis diatur secara berurutan dan berkesinambungan yang dalam
sistem telah dirancang secara online.
Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit : 00.00.00.
Bayi yang baru lahir di Rumah Sakit akan memperoleh nomor rekam medis sendiri
diluar nomor rekam medis ibunya.
27. Pendaftaran pasien yang tidak diketahui identitasnya maka pemberiannya dengan cara :
a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki diberi nama Mr. X dan ditambahkan tanggal, jam
pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana pasien tersebut ditemukan
dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa dokter.
b. Pasien dengan jenis kelamin perempuan diberi nama Mrs. Y dan ditambahkan tanggal,
jam pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana pasien tersebut
ditemukan dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa
dokter