Anda di halaman 1dari 12

Jl. Dr. Setiabudi No. 8 Pegagan, Palimanan – Cirebon Telp.

(0231) 342440 – 342441

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 247/SK/DIR/RSIAKP/XI/2017

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi


Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan maka
diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Khalishah Palimanan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah
Palimanan sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis
di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Khalishah Palimanan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
8. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9. Keputusan Dirjen Yanmed No,HK.00.05.1.400744 Tahun 1996 Tentang
Penggunaan ICD 10
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/PER/ VII/ 2008
Tentang Standar Pelayanan di Bidang Kesehatan
11. Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
12. Keputusan Direktur PT. Aldara Medika Nomor 03/SK-DIR/XI/2012
tentang Penetapan dr. Jenny Hendrajani K sebagai Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KHALISHAH PALIMANAN TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH
PALIMANAN;
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah
Palimanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini;
KETIGA : Pelayanan Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam Pelayanan di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan.
KEEMPAT : Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis
yang Komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala Unit Rekam Medik dan
dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis

KELIMA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon
Pada Tanggal : 11 November 2017
Direktur RSIA Khalishah - Palimanan

dr. Jenny Hendrajani K.


LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 246/SK/DIR/RSIAKP/XI/2017
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK KHALISHAH

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Kebijakan Umum

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kesiapan alat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan rekam medis dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8. Setiap bulan wajib membuat laporan internal dan eksternal.

Kebijakan Khusus

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu
tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelyanan
kesehatan.
3. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman,
baik berupa foto radiologi dan rekaman elektro diagnostik.
4. Instalasi Rekam Medis Menjalankan Fungsi Rekam Medkam sesuai dengan Standart
Internasional dan Mengandung ALFREDCI (Administrasi Legal Financial Resert
Education Documentasion Comunikasion Informasion
5. Setiap Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam medis yang
dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan (IGD, Rawat Jalan
dan Rawat Inap)
6. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi
selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti :
KTP/SIM/Paspor
7. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
8. Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat dan tenaga kesehatan
penunjang medis yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada
pasien.
9. Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang mengisi rekam medis adalah dokter,
dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memiliki kewenangan untuk melaksanakan
profesi dan mengisi rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang –
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Pengobatan dan/atau tindakan
f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan
h. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
9. Isi rekam medis untuk rawat inap dan perawatan sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang atau resume medis (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
10. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat pasien
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
11. Ringkasan pulang atau resume medis harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bertanggungjawab atas pelayanan/perawatan pasien rawat inap.
12. Isi ringkasan pulang atau resume medis sekurang – kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal masuk dan keluar RS
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
d. Diagnosa Kerja
e. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis akhir, komplikasi,
operasi/tindakan, pengobatan dan tindak lamjut
f. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bertanggungjawab atas pelayanan/perawatan pasien.
13. Setiap dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu dalam menjalankan pelayanan
kepada pasien wajib membuat rekam medis.
14. Rekam medis rawat inap harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan atau paling lama 1x24 jam setelah pasien selesai menerima pelayanan medis.
15. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
berurutan sejak awal pertama kali pasien dilayani sampai dengan selesainya pelayanan atau
berakhirnya pelayanan pasien.
16. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanggal, waktu, tanda tangan dan
nama serta gelar dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
17. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
bersangkutan.
18. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan lain bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.
19. Rumah Sakit menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam
medis.
20. Penyimpanan Rekam Medis
- Rekam Medis pasien rawat inap dan rawat jalan wajib disimpan sekurang – kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat
disimpan sebagai berkas rekam medis in aktif selama 2 (dua) tahun kemudian dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang, Patologi Anatomi (PA), Ringkasan masuk dan
keluar pasien, Surat kelahiran dan persetujuan tindakan medis.
- Ringkasan pulang, Patologi Anatomi (PA), Ringkasan masuk dan keluar pasien, Surat
Kelahiran dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud di atas harus
disimpan untuk jangka waktu 15 (lima belas) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.
- Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
21. Kerahasiaan Rekam Medis
- Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
- Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri untuk kepentingan asuransi
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang – undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis dan audit rekam medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
- Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pesien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundng – undangan.
22. Pengelolaan Berkas Rekam Medis
a. Berkas rekam medis milik rumah sakit
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan /resume rekam medis
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk ringkasan rekam medis tersebut.
e. Permintaan ringkasan rekam medis pasien harus dilakukan secara tertulis kepada
dokter yang merawat.
f. Berkas rekam medis milik rumah sakit dan dikelola oleh instalasi rekam medis.
23. Pemanfaatan Rekam Medis
a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
- Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasie
- Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
- Keperluan pendidikan dan penelitian
- Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
- Data statistik kesehatan
b. Pemanfaatan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
24. Perlindungan Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit
a. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.
b. Rumah sakit menyediakan tempat untuk penyimpanan berkas rekam medis yang
memenuhi aspek keamanan, kesehatan dan kenyamanan yang mendukung kepuasan
pasien.
c. Rumah sakit menetapkan peraturan tentang :
- Hak akses terhadap rekam medis
- Peminjaman dan pengembalian berkas rekam medis intern dan eksternal
- Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis
25. Hak Akses Terhadap Informasi Kesehatan Pasien
a. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan kepada semua petugas
yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan pasien dan kepada manajemen yang terkait
dengan keadministrasian dan pengelolaan rekam medis dengan pengaturan sesuai
keperluannya dan terbatas serta diatur dalam Standar Prosedur Operasional
Peminjaman rekam medis internal dan eksternal.
b. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis diatur sesuai
peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan dalam Standar Prosedur
Operasional Pelayanan asuransi.
c. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua petugas yang terkait
dengan pelayanan pasien.
26. Identitas Pasien Dan Sistem Penomoran Rekam Medis
a. Pemberian identitas pasien meliputi : Nama, Tanggal Lahir, Nomer Rekam Medik
b. Sistem penomoran rekam medis:
 Metode yang digunakan adalah Unit Numbering System yaitu setiap pasien
memperoleh satu nomor pada waktu kunjungan pertama dan berlaku untuk
seterusnya
 Nomor rekam medis diatur secara berurutan dan berkesinambungan yang dalam
sistem telah dirancang secara online.
 Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit : 00.00.00.
 Bayi yang baru lahir di Rumah Sakit akan memperoleh nomor rekam medis sendiri
diluar nomor rekam medis ibunya.
27. Pendaftaran pasien yang tidak diketahui identitasnya maka pemberiannya dengan cara :
a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki diberi nama Mr. X dan ditambahkan tanggal, jam
pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana pasien tersebut ditemukan
dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa dokter.
b. Pasien dengan jenis kelamin perempuan diberi nama Mrs. Y dan ditambahkan tanggal,
jam pendaftaran saat itu, untuk alamatnya diisi dengan dimana pasien tersebut
ditemukan dan umurnya ditulis berdasarkan kondisi fisik pasien yang telah diperiksa
dokter

28. Pengelolaan Alat Dan Pemeliharaan Sumber Daya Manusia


a. Peralatan di instalasi rekam medis selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Semua petugas atau staf instalasi rekam medis harus meningkatkan kompetensinya
melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
c. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien.
d. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
29. Pelaksanaan Pelayanan Dan Pengorganisasian Rekam Medis
a. Setiap yang mendaftar/berobat/masuk kerumah sakit dientri melalui admisi atau
pendaftaran dengan tata cara yang sudah ditetapkan rumah sakit.
b. Setiap pasien yang mendapatkan/dilakukan pengkajian atau assesmen wajib dibuatkan
rekam medis dengan cara manual dan atau elektronik.
c. Setiap selesai penggunaan rekam medis oleh unit – unit pelaksana maka berkas rekam
medis segera dikembalikan ke instalasi rekam medis secara lengkap ( termasuk
didalamnya hasil – hasil pemeriksaan penunjang atau hasil pemeriksaan lainnya yang
semuanya terkait dengan hasil pelayanan pasien ) sesuai dengan ketetapan yang sudah
ditentukan.
d. Petugas rekam medis bertanggungjawab atas pendistribusian, pengembalian dan
penyimpanan serta pengelolaan berkas rekam medis.
e. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap dimpan didalam ruang
terpisah.
f. Berkas rekam medis masing – masing pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
sendiri – sendiri/ditempat yang berbeda.
g. Peminjamn serta pengembalian berkas rekam medis diatur dengan tata cara yang sudah
ditentukan.
h. Retensi berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang – undangan
dan peraturan yang telah ditetapkan.
i. Pemusnahan rekam medis dilakukan oleh unit skretariat dan bagian hukum rumah sakit
(tidak dilakukan oleh instalasi rekam medis sendiri).
j. Instalasi rekam medis membuat laporan intern dan laaporan eksternal secara periodik
dan penggunaanya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan dan peraturan yang
berlaku.
k. Instalasi rekam medis menyediakan data dan informasi sesaui dengan keperluan dan
ketentuan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
l. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi dilaksanakan rapat rutin bulanan.
m. Instalasi rekam medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait rekam medis.
30. Transfer Pasien
Transfer pasien adalah perpindahan pasien dari unit satu ke unit lainnya didalam rumah
sakit atau dari rumah sakit keluar menuju suatu unit pelayanan kesehatan lain atau kerumah
sakit lain. Diatur dalam Standar Prosedur Operasional transfer pasien.
31. Standar Kode, Prosedur/Tindakan Dan Simbol
Instalasi rekam medis menggunakan standar kode diagnosa ( ICD-10 ), kode prosedur atau
tindakan ( ICD – 9CM), simbol dan singkatan.
32. Mutu
a. Instalasi rekam medis mengkoordinasikan unit – unit lainnya untuk melaksanakan
rewiew rekam medis sesaui dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
b. Instalasi rekam medis menentuka sasaran mutu (Sarmut) atau indikator mutu.
c. Instalasi rekam medis menentukan Key Performance Indicator (KPI)
d. Instalas rekam medis membuat program kerja tahunan dan melaporkan hasil kegiatan
program secara periodik.
33. Untuk menjaga kerahasian berkas rekam medis/ hak akses rekam medis :
a. Tidak diperkenankan masuk ke ruang rekam medis kecuali petugas rekam medis yang
sedang bertugas.
b. Hak akses ke rekam medis adalah Dokter, Dokter gigi, Perawat, Ahli Gizi, Farmasi
yang sedang bertugas.
c. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis atas ijin petugas rekam
medis.
d. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku.
e. Selama proses pelayanan rawat jalan , IGD dan rawat inap rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan dan menjaga kerahasiaannya.
f. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak lain
tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur RSIA Khalishah
Palimanan

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon


Pada Tanggal : 11 November 2017
Direktur RSIA Khalishah - Palimanan

dr. Jenny Hendrajani K.

Anda mungkin juga menyukai