PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

TGL NO. CMFF DIAGNOSA RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI TTD &

TTD &
DIAGNOSA RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI
NO TGL NO. CMFF NAMA
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TINDAKAN
TINDAKANKEPERAWATAN
KEPERAWATAN PERAWAT
PERAWAT NAMA
JELAS
JELAS
Kelebihan volume cairan 1. Kaji status cairan: Timbang berat 1. Mengkaji status cairan: Timbang Berat tubuh ideal
berhubungan dengan badan harian berat badan harian tanpa kelebihan
penurunan haluaran urin, Keseimbangan masukan dan Keseimbangan masukan dan cairan teratasi
retensi cairan dan natrium. haluaran haluaran
2. Batasi masukan cairan 2. Membatasi masukan cairan
3. Identifikasi sumber potensial 3. Mengidentifikasi sumber
cairan potensial cairan
4. Jelaskan rasional pembatasan 4. Menjelaskan rasional
cairan pembatasan cairan
5. Bantu klien dalam mengatasi 5. Membantu klien dalam
ketidaknyamanan akibat mengatasi ketidaknyamanan
pembatasan cairan akibat pembatasan cairan
6. Tingkatkan dan dorong hygiene 6. Meningkatkan dan mendorong
oral hygiene oral

Gangguan pemenuhan ADL
berhubungan dengan
kelemahan fisik.
1. Tentukan kemampuan klien untuk
berpartisipasi dalam aktifitas
perawatan diri. ( skala 0 – 4 )
2. Berikan bantuan dengan aktifitas
yang diperlukan
3. Anjurkan keluarga untuk
membantu pemenuhan ADL klien
ditempat tidur
4. Bantu keluarga dalam perawatan
diri klien ditempat tidur
5. Anjurkan keluarga untuk
mengganti alas bokong jika basah
6. Bantu dan motivasi keluarga untuk
menjaga kebersihan tubuh klien
1. Menentukan kemampuan klien Berpartisipasi dalam
untuk berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat
aktifitas perawatan diri. ( skala 0- ditoleransi teratasi
4)
2. Memberikan bantuan dengan
aktifitas yang diperlukan
3. Menganjurkan keluarga untuk
membantu pemenuhan ADL klien
ditempat tidur
4. Membantu keluarga dalam
perawatan diri klien ditempat
tidur
5. Menganjurkan keluarga untuk
mengganti alas bokong jika basah
6. Membantu dan motivasi keluarga
untuk menjaga kebersihan tubuh
klien

NO
Perubahan membrane
mukosa oral berhubungan
dengan iritasi kimia.
Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
penurunan aktivitas,
gangguan status metabolic.
DIAGNOSA
NO TGL NO. CMFF
KEPERAWATAN
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Inspeksi rongga mulut perhatikan
kelembaban, karakter saliva,
adanya inflamasi, ulserasi
2. Berikan cairan sepanjang 24 jam
dalam batas yang ditentukan
3. Berikan perawatan mulut
4. Anjurkan hygiene mulut setelah
makan dan menjelang tidur
5. Anjurkan klien untuk menghindari
pencuci mulut lemon/ bahan
yang mengandung alcohol
1. Inspeksi kulit terhadap
perubahan warna, kelembaban
kulit, vaskuler
2. Ubah posisi dengan sering,
gerakan klien dengan perlahan,
beri bantalan kain yang lembut
pada tonjolan tulang
3. Pertahankan linen kering bebas
dari keriput
4. Pertahankan kuku tetap pendek
RENCANA
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Menginspeksi rongga mulut Mukosa mulut lembab
perhatikan kelembaban, karakter
saliva, adanya inflamasi, ulserasi
2. Memberikan cairan sepanjang 24
jam dalam batas yang ditentukan
3. Memberikan perawatan mulut
4. Menganjurkan hygiene mulut
setelah makan dan menjelang
tidur
5. Anjurkan klien untuk menghindari
pencuci mulut lemon/ bahan
yang mengandung alcohol
1. Menginspeksi kulit terhadap Integritas kulit baik,
perubahan warna, kelembaban kulit lembab,
kulit, vaskuler
2. Mengubah posisi dengan sering,
gerakan klien dengan perlahan,
beri bantalan kain yang lembut
pada tonjolan tulang
3. Mempertahankan linen kering
bebas dari keriput
4. Mempertahankan kuku tetap
pendek
PELAKSANAAN EVALUASI TTD &
TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT NAMA
 PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

JELAS
TTD &
DIAGNOSA
Perubahan RENCANA
nutrisi kurang dari 1. Kaji factor berperan dalam PELAKSANAAN
1. Kaji factor berperan dalam EVALUASI
Masukan nutrisi yang
NO TGL NO. CMFF NAMA
KEPERAWATAN
kebutuhan tubuh TINDAKAN KEPERAWATAN
merubah masukan nutrisi TINDAKAN KEPERAWATAN
merubah masukan nutrisi PERAWAT
adekuat teratasi JELAS
berhubungan dengan
Resiko tinggi kelebihan a. Anoreksia, mual
1. Pertahankan pencatatan muntah
volume a. Anoreksia, mual
1. Mempertahankan pencatatanmuntah Cairan masuk dan
anoreksia, mual,
volume cairan muntah,
berhubungan b. Diet
masuk yang
dan tidak
keluar b. Dietmasuk
volume yang tidak
dan keluar keluar seimbang, fibrin
pembatasan
dengan tidakdiet dan
adekuatnya menyenangkan
2. Kaji patensi kateter bagi pasien menyenangkan
2. Mengkaji patensi kateterbagi pasien tidak ada
perubahan membram
osmotic dialisat c. Depresi
3. Miring dari satu sisi kesisi lain, c. Depresi
3. Menganjurkan miring dari satu
mukosa mulut. d. Kurang
tinggikan memahami
kepala tempat tidur, d. kesisi
sisi Kurang memahami
lain, tinggikan kepala
pembatasan diet
lakukan tekanan perlahan pada pembatasan
tempat tidur, lakukandiet tekanan
e. Stomatis
abdomen e. Stomatis
perlahan pada abdomen
2. Tambahkan
4. Sediakan makanan
Heparinkesukaan
pada dialisa 2. Menyediakan makanan
4. Menamambahkan Heparinkesukaan
pada
pasien dalam bataskateter
awal, bantu irigasi diet pasien dalam batas diet
dialisa awal, bantu irigasi kateter
dengan garam faal heparinisasi 3. dengan
Meningkatkan masukan
garam faal protein
heparinisasi
3. Tingkatkan masukan protein yang yang mengandung nilai biologis
Nyeri berhubungan dengan mengandung nilai
1. Kaji tingkat Nyeri biologis tinggi, tinggi, telur,
1. Mengkaji produk
tingkat susu, daging
Nyeri Pasien merasa nyaman,
infeksi dalam rongga telur, produk
2. Perhatikan susu, daging
keluhan nyeri pada 2. Memperhatikan keluhan nyeri nyeri berkurang, infeksi
peritoneal daerah bahu pada daerah bahu tidak terjadi
3. Tinggikan kepala tempat tidur 3. Meninggikan kepala tempat tidur
Kurang pengetahuan tentang BantuInterval
pada pasien tertentu
untuk Membantu
pada Intervalpasien untuk
tertentu Pengetahuan
kondisi dan penanganan mengidentifikasi cara-cara
4. Dorong penggunaan teknik untuk 4. Menganjurkan penggunaanuntuk
mengidentifikasi cara-cara mengenai kondisi dan
karena kurangnya informasi memahami
relaksasi berbagai perubahan memahami
teknik berbagai perubahan
relaksasi penanganan yang
akibat penyakit
5. Berikan analgetikdan penanganan
sesuai indikasi akibat penyakit
5. Memberikan dan penanganan
analgetik sesuai bersangkutan
yang mempengaruhi hidupnya yang mempengaruhi
indikasi hidupnya meningkat
 PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA RENCANA
NO TGL NO. CMFF
KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Resiko tinggi pola napas 1. Awasi frekuensi / upaya
efektif pola napas pernapasan
berhubungan dengan 2. Auskultasi paru, perhatikan
keterbatasan pengembangan penurunan atau bunyi nafas
diafragma atventisius, contoh gemericik
3. Perhatikan kateter, jumlah dan
warna sekresi
4. Tnggikan kepala tempat tidur,
tingkatkan latihan nafas dalam
dan batuk
5. Berikan analgetik sesuai indikasi
Resiko tinggi terhadap 1. Biarkan Pasien mengosongkan
trauma berhubungan dengan kandung kemih sebelum
kateter dimasukkan kedalam pemasangan kateter
rongga peritoneal 2. Benamkan kateter/selang
dengan plester
3. Perhatikan adanya bahan fekal
dalam dialisat
4. Hentikan dialysis bila ada bukti
perforasi usus
TTD &
PELAKSANAAN EVALUASI
NAMA
TINDAKAN KEPERAWATAN PERAWAT
JELAS
1. Mengawasi frekuensi / upaya Pasien merasa nyaman,
pernapasan sesak nafas tidak ada
2. Mengauskultasi paru,
perhatikan penurunan atau
bunyi nafas atventisius, contoh
gemericik
3. Memperhatikan kateter, jumlah
dan warna sekresi
4. Meninggikan kepala tempat
tidur, tingkatkan latihan nafas
dalam dan batuk
5. Memberikan analgetik sesuai
indikasi
1. Membiarkan Pasien Trauma tidak terjadi,
mengosongkan kandung kemih cairan dialisat jernih.
sebelum pemasangan kateter
2. Membenamkan kateter/selang
dengan plester
3. Memperhatikan adanya bahan
fekal dalam dialisat
4. Menghentikan dialysis bila ada
bukti perforasi usus