LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H.Muhammad Natsir

Nip 19760711 200501 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa

Nama : Nurnahari, AMG

Nip : 19880816 201101 2 013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Jabatan : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kota Bima
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

BULAN :…… JANUARI s/d JUNI 2019

Uraian Kegiatan Jumlah Angka kredit

NO Pengembangan profesi Bulan AK
Januari Februari Maret April Mei Juni
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar

1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat

surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA

A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik

1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045 0.045
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002 0.002
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan
3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.018 0.018
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan

4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.09
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007 0.007 0.007 0.007 0.007 0.007 0.042
rangka menyusun rencana harian

6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028 0.028 0.028 0.028 0.028 0.028 0.168
dalam rangka menyusun rencana harian

7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017 0.017 0.017 0.017 0.017 0.017 0.102
pedoman gizi, makanan dan dietetik
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam

rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik 0.039 0.039 0.039 0.039 0.039 0.039 0.234
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.009 0.009 0.009 0.009 0.009 0.009 0.054
dietetik individu
10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.075 0.075 0.075 0.075 0.075 0.075 0.45
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/

peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik

11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.078

Uraian Kegiatan

NO Pengembangan profesi

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan
keadaan gizi i, makanan dan dietetik

2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.056 0.056 0.056 0.056 0.056 0.056 0.336
bidang gizi makanan dan dietetik
3) Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan 0.028 0.028 0.028 0.028 0.028 0.028 0.168
dan dietetik dengan tabulasi
C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
 1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.144
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.06
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan diete 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.144
di lapangan, RS dan institusi
2) Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016 0.016 0.016 0.016 0.016 0.016 0.096
makanan dan dietetik
3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016 0.016 0.016 0.016 0.016 0.016 0.096
4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan
dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.48
pelayanan gizi
6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.008 0.048
pelayanan gizi makanan dan dietetik
7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026 0.026 0.026 0.026 0.026 0.026 0.156
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.06
sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan
9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.144
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja
a. triwulan (anak sekolah/SLTP)
b. Tahunan (TB,ABS)
c. Tahunan (IMT)
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja
b. Tahunan (TB,ABS)
12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit
kerja
13) Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi
14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA
16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.468 0.432 0.279 0.297 0.36 0.108 1.944
17) Melakukan pencatatan harian
a. penyediaan diet khusus 0.016 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.091
b. Penyediaan makanan cair 0.009 0.009 0.009 0.009 0.009 0.009 0.054
18) Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan makaanan biasa 0.005 0.005 0.01
b. Penyediaan diet sederhana 0.005 0.005 0.01
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.325 0.29 0.245 0.195 0.19 0.07 1.315
ntau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk
1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.18
secara mingguan/10 harian
2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.162
3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029 0.029 0.029 0.029 0.029 0.029 0.174
perawatan gizi standar
4) Memantau secara bulanan
a. Penyuluhan gizi 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.075
b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.075
c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.125

Uraian Kegiatan
NO Pengembangan profesi

F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan

dietetik

1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035 0.035 0.035 0.035 0.035 0.035 0.21
umur) di akhir kegiatan secara desriptif

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan

dietetik/kesehatan terkait
1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi
makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri

dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri

dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah

B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang

gizi, makanan dan dietetik
1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang

dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan

2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang

tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan

dietetik serta pengelolaan makanan kepada:

a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien

2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta

manajemen pengelolaan makanan.

a. Tenaga medis sebagai klien

b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien

d. Masyarakat/institusi sebagai klien

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait

E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan

dietetik
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK

A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan

dietetika serta kesehatan terkait

B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik.

1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator

c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan

dan dietetik serta kesehatan terkait

1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
Uraian Kegiatan
NO Pengembangan profesi

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.75
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma III

F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa.
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:

a. Nasional/Internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/Kotamadya

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

2.289 1.447 1.259 1.217 1.275 0.903 8.39

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Bima,……………………………………………2019

Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
ASMI, SKM NIP. 19760711 200501 1 008