LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H.Muhammad Natsir

Nip 19760711 200501 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa

Nama : Nurnahari, AMG

Nip : 19880816 201101 2 013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Jabatan : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kota Bima
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

BULAN :…………………………………….

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume AK Bukti fisik

Kegiatan

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar

1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat

surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat

II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA

A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik

1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045 laporan 1 0.045
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan 0
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002 laporan 1 0.002

tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan 0

3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.009 laporan 2 0.018
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan 0

4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015 laporan 1 0.015
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan 0
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007 laporan 1 0.007
rangka menyusun rencana harian 0

6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028 laporan 1 0.028
dalam rangka menyusun rencana harian 0
7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017 laporan 1 0.017
pedoman gizi, makanan dan dietetik 0
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam 0.013 laporan 3 0.039
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik 0
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.003 laporan 3 0.009
dietetik individu 0
10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.025 laporan 3 0.075
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/ 0
peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik 0
11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013 laporan 1 0.013
 Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume AK Bukti fisik

Kegiatan

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan 0.,030 laporan

keadaan gizi i, makanan dan dietetik

2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.028 laporan 2 0.056
bidang gizi makanan dan dietetik
3) Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan

dan dietetik dengan tabulasi 0.028 laporan 1 0.028

C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024 laporan 1 0.024

untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu

2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01 laporan 1 0.01
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu 0.038 laporan 0

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.024 rancangan 1 0.024
di lapangan, RS dan institusi
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016 laporan 1 0.016

makanan dan dietetik

3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016 laporan 1 0.016
4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan 0.2 rancangan 0 0

dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.02 laporan 4 0.08
pelayanan gizi

6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008 laporan 1 0.008
pelayanan gizi makanan dan dietetik

7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026 laporan 1 0.026
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01 laporan 1 0.01

sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan

9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.006 laporan 4 0.024
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja

a. triwulan (anak sekolah/SLTP) 0.028 laporan 0

b. Tahunan (TB,ABS) 0.033 laporan 0
c. Tahunan (IMT) 0.001 laporan 0
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja

b. Tahunan (TB,ABS) 0.052 laporan 0 0

12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit 0.085 laporan 0 0
kerja

13) Mencatat dan melaporkan atas:

a. Hasil pengukuran palpasi 0.003 laporan 0
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan

c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi 0.003 laporan 0

14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi 0.032 laporan 0
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA 0.009 laporan 0

16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 laporan 52 0.468

17) Melakukan pencatatan harian

a. penyediaan diet khusus 0.005 laporan 3 0.015

b. Penyediaan makanan cair 0.003 laporan 3 0.009
18) Melakukan pencatatan triwulan

a. Penyediaan makaanan biasa 0.005 laporan 1 0.005

b. Penyediaan diet sederhana 0.005 laporan 1 0.005
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 orang 65 0.325

Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk

1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.01 laporan 3 0.03
secara mingguan/10 harian

2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027 laporan 1 0.027

3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029 laporan 1 0.029
perawatan gizi standar
4) Memantau secara triwulan
 a. Penyuluhan gizi 0.015 laporan 0 0

b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015 laporan 0 0

c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025 laporan 0 0

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan

dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035 laporan 1 0.035
umur) di akhir kegiatan secara desriptif

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait

1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi

makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 12.5 buku 0
Indonesia 6 naskah 0

2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri

dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 8 buku 0
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri 4 naskah 0
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah 7 buku 0
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang 3.5 makalah 0

gizi, makanan dan dietetik

1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang

dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 7 buku 0

2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang 3.5 naskah 0
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah 3 buku 0

3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 makalah 0
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik 1.5 naskah 0
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan

dietetik serta pengelolaan makanan kepada:

a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali 0

2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 kali 0
manajemen pengelolaan makanan.
a. Tenaga medis sebagai klien

b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali 0

c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.05 kali 0
d. Masyarakat/institusi sebagai klien 0.05 kali 0

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi, Kegiatan 0

makanan dan dietetik/kesehatan terkait 5 kali 0

E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan

dietetik 5 rumusan 0
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik 2 rumusan 0

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK

A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
dietetika serta kesehatan terkait 0.04 2 jam. Pel. 0

B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,

makanan dan dietetik.
1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium

a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator 3 kali 0
c. Sebagai pembahas 2 kali 0
d. Sebagai narasumber 2 kali 0
 e. Sebagai peserta 2 kali 0

2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: 1 kali 0

a. Sebagai ketua 0
b. Sebagai anggota 1.5 kali 0

C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan 1 kali 0

dan dietetik serta kesehatan terkait
1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1 Tahun 0
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota 0.75 Tahun 1 0.75
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif 0.5 Tahun 0

D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0.35 Tahun 0
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.5 Tahun 0

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:

a. Sarjana/Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma III 5 Ijazah/gelar 0

F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa. 3 Ijazah/gelar 0
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:

a. Nasional/Internasional 3 Penghargaan 0
b. Provinsi 2.5 Penghargaan 0
c. Kabupaten/Kotamadya 2 Penghargaan 0

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

2.288

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Bima,……………………………………………2019
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir

ASMI, SKM NIP. 19760711 200501 1 008

ASMI, SKM
NIP. 19670420 199801 1 002
dengan tabulasi silang
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H.Muhammad Natsir

Nip 19760711 200501 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa

Nama : Nurnahari, AMG

Nip : 19880816 201101 2 013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Jabatan : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kota Bima
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

BULAN :…………………………………….

Uraian Kegiatan
NO Pengembangan profesi PN Tanggal

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar
1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat
surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA
A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik
1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan
3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.009
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan
4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007
rangka menyusun rencana harian
6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028
dalam rangka menyusun rencana harian
7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017
pedoman gizi, makanan dan dietetik
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam 0.013
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.003
dietetik individu
 10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.025
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/
peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik
11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013

Uraian Kegiatan
NO Pengembangan profesi PN Tanggal

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan 0.,030
keadaan gizi i, makanan dan dietetik
2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.028
bidang gizi makanan dan dietetik
3) Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan
dan dietetik dengan tabulasi 0.028
C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu 0.038

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.024
di lapangan, RS dan institusi
2 Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016
makanan dan dietetik
3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016
4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan 0.2
dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.02
pelayanan gizi
6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008
pelayanan gizi makanan dan dietetik
7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01
sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan
9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.006
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja
a. triwulan (anak sekolah/SLTP) 0.028
b. Tahunan (TB,ABS) 0.033
c. Tahunan (IMT) 0.001
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja
b. Tahunan (TB,ABS) 0.052
12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit 0.085
kerja
13) Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi 0.003
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi 0.003
14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi 0.032
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA 0.009
16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009
17) Melakukan pencatatan harian
a. penyediaan diet khusus 0.005
b. Penyediaan makanan cair 0.003
18) Melakukan pencatatan triwulan
 a. Penyediaan makaanan biasa 0.005
b. Penyediaan diet sederhana 0.005
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005
E. Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk
1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.01
secara mingguan/10 harian
2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027
3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029
perawatan gizi standar
4) Memantau secara triwulan
a. Penyuluhan gizi 0.015
0 b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015
c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025

Uraian Kegiatan
NO Pengembangan profesi PN Tanggal

F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan

dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035
umur) di akhir kegiatan secara desriptif
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait
1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi
makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 12.5
Indonesia 6
2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 8
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri 4
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 7
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang 3.5
gizi, makanan dan dietetik
1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 7
2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang 3.5
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3
3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik 1.5
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta pengelolaan makanan kepada:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05
2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05
manajemen pengelolaan makanan.
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.05
d. Masyarakat/institusi sebagai klien 0.05
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
 makanan dan dietetik/kesehatan terkait 5
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik 5
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik 2
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
dietetika serta kesehatan terkait 0.04
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik.
1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator 3
c. Sebagai pembahas 2
d. Sebagai narasumber 2
e. Sebagai peserta 2
2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: 1
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 1.5
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan 1
dan dietetik serta kesehatan terkait
1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota 0.75
Uraian Kegiatan
NO Pengembangan profesi PN Tanggal

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.5
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0.35
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.5
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III 5
F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa. 3
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional 3
b. Provinsi 2.5
c. Kabupaten/Kotamadya 2

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

ASMI, SKM
 : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SI

da/III/a / 1-10-2017
pelaksana Lanjutan

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Hasil Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

laporan 0 0
0
laporan 0 0
0
laporan 0 0
0
laporan 1 0.015
0
laporan 1 0.007
0
laporan 1 0.028
0
laporan 1 0.017
0
laporan 3 0.039
0
laporan 3 0.009
0
 laporan 3 0.075
0
0
laporan 1 0.013

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Hasil Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

laporan

laporan 2 0.056

laporan 1 0.028

laporan 1 0.024

laporan 1 0.01
laporan 0

rancangan 1 0.024

laporan 1 0.016

laporan 1 0.016
rancangan 0 0

laporan 4 0.08

laporan 1 0.008

laporan 1 0.026

laporan 1 0.01

laporan 4 0.024

laporan 0
laporan 0
laporan 0

laporan 0 0
laporan 0 0

laporan 0

laporan 0
laporan 0
laporan 0
laporan 48 0.432

laporan 3 0.015
laporan 3 0.009
laporan 0 0
laporan 0 0
orang 58 0.29

laporan 3 0.03

laporan 1 0.027
laporan 1 0.029

laporan 1 0.015
laporan 1 0.015
laporan 1 0.025

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Hasil Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

laporan 1 0.035

buku 0
naskah 0

buku 0
naskah 0

buku 0
makalah 0

buku 0
naskah 0

buku 0
makalah 0
naskah 0

kali 0
kali 0

kali 0
kali 0
kali 0
Kegiatan 0
 kali 0

rumusan 0
rumusan 0

2 jam. Pel. 0

kali 0
kali 0
kali 0
kali 0
kali 0
0
kali 0
kali 0

Tahun 0
Tahun 0 0
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Hasil Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

Tahun 0
Tahun 0
Tahun 0

Ijazah/gelar 0
Ijazah/gelar 0

Penghargaan 0
Penghargaan 0
Penghargaan 0

1.447

Kota Bima,……………………………………………2019
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
NIP. 19760711 200501 1 008
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H.Muhammad Natsir

Nip 19760711 200501 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa

Nama : Nurnahari, AMG

Nip : 19880816 201101 2 013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Jabatan : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kota Bima
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

BULAN :…………………………………….

Uraian Kegiatan Satuan

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar
1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat
surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA
A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik
1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045 laporan
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002 laporan
 tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan
3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.009 laporan
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan
4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015 laporan
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007 laporan
rangka menyusun rencana harian
6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028 laporan
dalam rangka menyusun rencana harian

7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017 laporan
pedoman gizi, makanan dan dietetik
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam 0.013 laporan
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.003 laporan
dietetik individu
10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.025 laporan
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/
peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik
11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013 laporan

Uraian Kegiatan Satuan

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan 0.,030 laporan
keadaan gizi i, makanan dan dietetik
2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.028 laporan
bidang gizi makanan dan dietetik
3) Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan
dan dietetik dengan tabulasi 0.028 laporan
C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024 laporan
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01 laporan
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu 0.038 laporan

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.024 rancangan
di lapangan, RS dan institusi
2) Men Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016 laporan
makanan dan dietetik
3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016 laporan
 4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan 0.2 rancangan
dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.02 laporan
pelayanan gizi
6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008 laporan
pelayanan gizi makanan dan dietetik
7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026 laporan
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01 laporan
sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan
9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.006 laporan
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja
a. triwulan (anak sekolah/SLTP) 0.028 laporan
b. Tahunan (TB,ABS) 0.033 laporan
c. Tahunan (IMT) 0.001 laporan
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja
b. Tahunan (TB,ABS) 0.052 laporan
12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit 0.085 laporan
kerja
13) Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi 0.003 laporan
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi 0.003 laporan
14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi 0.032 laporan
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA 0.009 laporan
16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 laporan
17) Melakukan pencatatan harian
a. penyediaan diet khusus 0.005 laporan
b. Penyediaan makanan cair 0.003 laporan
18) Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan makaanan biasa 0.005 laporan
b. Penyediaan diet sederhana 0.005 laporan
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 orang
E. Memantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk
1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.01 laporan
secara mingguan/10 harian
2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027 laporan
3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029 laporan
perawatan gizi standar
4) Memantau secara triwulan
a. Penyuluhan gizi 0.015 laporan
b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015 laporan
c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025 laporan

Uraian Kegiatan Satuan

NO PN Tanggal
 NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan

dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035 laporan
umur) di akhir kegiatan secara desriptif

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait
1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi
makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 12.5 buku
Indonesia 6 naskah
2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 8 buku
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri 4 naskah
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 7 buku
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang 3.5 makalah
gizi, makanan dan dietetik
1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 7 buku
2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yan 3.5 naskah
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3 buku
3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 makalah
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik 1.5 naskah
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta pengelolaan makanan kepada:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 kali
manajemen pengelolaan makanan.
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.05 kali
d. Masyarakat/institusi sebagai klien 0.05 kali
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi, Kegiatan
 makanan dan dietetik/kesehatan terkait 5 kali
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik 5 rumusan
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik 2 rumusan
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
dietetika serta kesehatan terkait 0.04 2 jam. Pel.
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik.
1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator 3 kali
c. Sebagai pembahas 2 kali
d. Sebagai narasumber 2 kali
e. Sebagai peserta 2 kali
2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: 1 kali
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 1.5 kali
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan 1 kali
dan dietetik serta kesehatan terkait
1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1 Tahun
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota 0.75 Tahun
Uraian Kegiatan Satuan
NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.5 Tahun
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0.35 Tahun
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.5 Tahun
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III 5 Ijazah/gelar
F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa. 3 Ijazah/gelar
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional 3 Penghargaan
b. Provinsi 2.5 Penghargaan
c. Kabupaten/Kotamadya 2 Penghargaan

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Bima,……………………………………………2
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
ASMI, SKM NIP. 19760711 200501 1 008
: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
: 894/MENKES/SKB/VIII/2001
: 35 TAHUN 2001
: 16 AGUSTUS 2001

Jumlah Jumlah Keterangan/

Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

0 0
0
0 0
 0
0 0
0
1 0.015
0
1 0.007
0
1 0.028
0
1 0.017
0
3 0.039
0
3 0.009
0
3 0.075
0
0
1 0.013

Jumlah Jumlah Keterangan/

Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

2 0.056

1 0.028

1 0.024

1 0.01
0

1 0.024

1 0.016

1 0.016
 0 0

4 0.08

1 0.008

1 0.026

1 0.01

4 0.024

0
0
0

0 0
0 0

0
0
0
31 0.279

3 0.015
3 0.009

1 0.005
1 0.005
49 0.245

3 0.03

1 0.027
1 0.029

1 0.015
1 0.015
1 0.025

Jumlah Jumlah Keterangan/

Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

1 0.035

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0 0
Jumlah Jumlah Keterangan/
Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

0
0
0

0
0

0
0
0

1.259
Kota Bima,……………………………………………2019
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
NIP. 19760711 200501 1 008
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H.Muhammad Natsir

Nip 19760711 200501 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa

Nama : Nurnahari, AMG

Nip : 19880816 201101 2 013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Jabatan : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kota Bima
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

BULAN :…………………………………….

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar
1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat
surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA
A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik
1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045 laporan 0
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002 laporan 0
 tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan
3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.009 laporan 0
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan
4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015 laporan 1
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007 laporan 1
rangka menyusun rencana harian
6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028 laporan 1
dalam rangka menyusun rencana harian

7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017 laporan 1
pedoman gizi, makanan dan dietetik
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam 0.013 laporan 3
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.003 laporan 3
dietetik individu
10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.025 laporan 3
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/
peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik
11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013 laporan 1

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan 0.,030 laporan
keadaan gizi i, makanan dan dietetik
2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.028 laporan 2
bidang gizi makanan dan dietetik
3 Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan
dan dietetik dengan tabulasi 0.028 laporan 1
C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024 laporan 1
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01 laporan 1
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu 0.038 laporan

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.024 rancangan 1
di lapangan, RS dan institusi
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016 laporan 1
makanan dan dietetik
3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016 laporan 1
 4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan 0.2 rancangan 0
dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.02 laporan 4
pelayanan gizi
6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008 laporan 1
pelayanan gizi makanan dan dietetik
7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026 laporan 1
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01 laporan 1
sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan
9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.006 laporan 4
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja
a. triwulan (anak sekolah/SLTP) 0.028 laporan
b. Tahunan (TB,ABS) 0.033 laporan
c. Tahunan (IMT) 0.001 laporan
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja
b. Tahunan (TB,ABS) 0.052 laporan 0
12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit 0.085 laporan 0
kerja
13) Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi 0.003 laporan
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi 0.003 laporan
14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi 0.032 laporan
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA 0.009 laporan
16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 laporan 33
17) Melakukan pencatatan harian
a. penyediaan diet khusus 0.005 laporan 3
b. Penyediaan makanan cair 0.003 laporan 3
18) Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan makaanan biasa 0.005 laporan 0
b. Penyediaan diet sederhana 0.005 laporan 0
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 orang 39
mantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk
1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.01 laporan 3
secara mingguan/10 harian
2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027 laporan 1
3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029 laporan 1
perawatan gizi standar
4) Memantau secara bulanan
a. Penyuluhan gizi 0.015 laporan 1
0 b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015 laporan 1
c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025 laporan 1

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

NO PN Tanggal
 NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan
F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan
dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035 laporan 1
umur) di akhir kegiatan secara desriptif

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait
1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi
makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 12.5 buku
Indonesia 6 naskah
2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 8 buku
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri 4 naskah
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 7 buku
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang 3.5 makalah
gizi, makanan dan dietetik
1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 7 buku
2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang 3.5 naskah
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3 buku
3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 makalah
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik 1.5 naskah
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta pengelolaan makanan kepada:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 kali
manajemen pengelolaan makanan.
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.05 kali
d. Masyarakat/institusi sebagai klien 0.05 kali
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi, Kegiatan
 makanan dan dietetik/kesehatan terkait 5 kali
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik 5 rumusan
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik 2 rumusan
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
dietetika serta kesehatan terkait 0.04 2 jam. Pel.
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik.
1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator 3 kali
c. Sebagai pembahas 2 kali
d. Sebagai narasumber 2 kali
e. Sebagai peserta 2 kali
2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: 1 kali
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 1.5 kali
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan 1 kali
dan dietetik serta kesehatan terkait
1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1 Tahun
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota 0.75 Tahun 0
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah
NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.5 Tahun
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0.35 Tahun
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.5 Tahun
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III 5 Ijazah/gelar
F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa. 3 Ijazah/gelar
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional 3 Penghargaan
b. Provinsi 2.5 Penghargaan
c. Kabupaten/Kotamadya 2 Penghargaan

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Bima,……………………………………………20
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
ASMI, SKM NIP. 19760711 200501 1 008
BERSAMA MENTERI
DAN KEPALA BADAN

: 894/MENKES/SKB/VIII/2001
: 35 TAHUN 2001
: 16 AGUSTUS 2001

Jumlah Keterangan/
AK Bukti fisik

0
0
0
 0
0
0
0.015
0
0.007
0
0.028
0
0.017
0
0.039
0
0.009
0
0.075
0
0
0.013

Jumlah Keterangan/
AK Bukti fisik

0.056

0.028

0.024

0.01
0

0.024

0.016

0.016
 0

0.08

0.008

0.026

0.01

0.024

0
0
0

0
0

0
0
0
0.297

0.015
0.009

0
0
0.195

0.03

0.027
0.029

0.015
0.015
0.025

Jumlah Keterangan/
 AK Bukti fisik

0.035

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
Jumlah Keterangan/
AK Bukti fisik

0
0
0

0
0

0
0
0

1.217
……………………………………………2019

11 200501 1 008
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H.Muhammad Natsir

Nip 19760711 200501 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa

Nama : Nurnahari, AMG

Nip : 19880816 201101 2 013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Jabatan : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Kota Bima
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

BULAN :…………………………………….

Uraian Kegiatan Satuan

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar
1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat
surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA
A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik
1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045 laporan
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002 laporan
 tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan
3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.009 laporan
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan
4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015 laporan
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007 laporan
rangka menyusun rencana harian
6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028 laporan
dalam rangka menyusun rencana harian

7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017 laporan
pedoman gizi, makanan dan dietetik
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam 0.013 laporan
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.003 laporan
dietetik individu
10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.025 laporan
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/
peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik
11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013 laporan

Uraian Kegiatan Satuan

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan 0.,030 laporan
keadaan gizi i, makanan dan dietetik
2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.028 laporan
bidang gizi makanan dan dietetik
3) Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan
dan dietetik dengan tabulasi 0.028 laporan
C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024 laporan
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01 laporan
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu 0.038 laporan

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.024 rancangan
di lapangan, RS dan institusi
2 Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016 laporan
makanan dan dietetik
3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016 laporan
 4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan 0.2 rancangan
dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.02 laporan
pelayanan gizi
6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008 laporan
pelayanan gizi makanan dan dietetik
7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026 laporan
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01 laporan
sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan
9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.006 laporan
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja
a. triwulan (anak sekolah/SLTP) 0.028 laporan
b. Tahunan (TB,ABS) 0.033 laporan
c. Tahunan (IMT) 0.001 laporan
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja
b. Tahunan (TB,ABS) 0.052 laporan
12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit 0.085 laporan
kerja
13) Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi 0.003 laporan
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi 0.003 laporan
14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi 0.032 laporan
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA 0.009 laporan
16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 laporan
17) Melakukan pencatatan harian
a. penyediaan diet khusus 0.005 laporan
b. Penyediaan makanan cair 0.003 laporan
18) Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan makaanan biasa 0.005 laporan
b. Penyediaan diet sederhana 0.005 laporan
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 orang
antau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk
1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.01 laporan
secara mingguan/10 harian
2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027 laporan
3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029 laporan
perawatan gizi standar
4) Memantau secara triwulan
a. Penyuluhan gizi 0.015 laporan
0 b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015 laporan
c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025 laporan

Uraian Kegiatan Satuan

NO PN Tanggal
 NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan

dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035 laporan
umur) di akhir kegiatan secara desriptif

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait
1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi
makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 12.5 buku
Indonesia 6 naskah
2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 8 buku
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri 4 naskah
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 7 buku
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang 3.5 makalah
gizi, makanan dan dietetik
1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 7 buku
2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang 3.5 naskah
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3 buku
3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 makalah
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik 1.5 naskah
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta pengelolaan makanan kepada:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 kali
manajemen pengelolaan makanan.
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.05 kali
d. Masyarakat/institusi sebagai klien 0.05 kali
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi, Kegiatan
 makanan dan dietetik/kesehatan terkait 5 kali
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik 5 rumusan
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik 2 rumusan
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
dietetika serta kesehatan terkait 0.04 2 jam. Pel.
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik.
1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator 3 kali
c. Sebagai pembahas 2 kali
d. Sebagai narasumber 2 kali
e. Sebagai peserta 2 kali
2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: 1 kali
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 1.5 kali
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan 1 kali
dan dietetik serta kesehatan terkait
1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1 Tahun
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota 0.75 Tahun
Uraian Kegiatan Satuan
NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.5 Tahun
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0.35 Tahun
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.5 Tahun
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III 5 Ijazah/gelar
F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa. 3 Ijazah/gelar
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional 3 Penghargaan
b. Provinsi 2.5 Penghargaan
c. Kabupaten/Kotamadya 2 Penghargaan

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota Bima,……………………………………………2019
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
ASMI, SKM NIP. 19760711 200501 1 008
: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
: 894/MENKES/SKB/VIII/2001
: 35 TAHUN 2001
: 16 AGUSTUS 2001

Jumlah Jumlah Keterangan/

Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

0 0
0
0 0
 0
0 0
0
1 0.015
0
1 0.007
0
1 0.028
0
1 0.017
0
3 0.039
0
3 0.009
0
3 0.075
0
0
1 0.013

Jumlah Jumlah Keterangan/

Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

2 0.056

1 0.028

1 0.024

1 0.01
0

1 0.024

1 0.016

1 0.016
 0 0

4 0.08

1 0.008

1 0.026

1 0.01

4 0.024

0
0
0

0 0
0 0

0
0
0
40 0.36

3 0.015
3 0.009

0 0
0 0
38 0.19

3 0.03

1 0.027
1 0.029

1 0.015
1 0.015
1 0.025

Jumlah Jumlah Keterangan/

Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

1 0.035

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0 0
Jumlah Jumlah Keterangan/
Volume AK Bukti fisik
Kegiatan

0
0
0

0
0

0
0
0

1.275
Kota Bima,……………………………………………2019
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
NIP. 19760711 200501 1 008
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. H. M. Natsir

Nip dr. H.Muhammad Natsir
Pangkat/Golongan ruang/TMT 19760711 200501 1 008
Jabatan :
Unit Kerja Direktur RSUD Kota Bima
: RSUD Kota Bima
Menyatakan bahwa

Nama
Nip : Nurnahari, AMG
Pangkat/Golongan ruang/TMT : 19880816 201101 2 013
Jabatan : Penata Muda/III/a / 1-10-2017
Unit Kerja : Nutrisionis pelaksana Lanjutan
Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut : : RSUD Kota Bima

BULAN :……… JUNI 2019

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat Ijazah/Gelar
1) Sarjana/Diploma IV
2) Akademi Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
pelayanan gizi, makanan dan dietetik serta mendapat
surat tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) atau sertifikat
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIKA
A. Menyiapkan Perangkat Lunak Pelayanan Gizi, Makanan
dan Dietetik
1 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.045 laporan 0
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
2 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.002 laporan 0
 tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana tahunan
3 Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.009 laporan 0
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana triwulan
4) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dengan 0.015 laporan 1
tabulasi silang dalam rangka menyusun rencana bulanan
5) Mengolah data pelayanan gizi, makanan dan dietetik dalam 0.007 laporan 1
rangka menyusun rencana harian
6) Menyusun rancangan pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.028 laporan 1
dalam rangka menyusun rencana harian

7) Mengolah data dengan tabulasi silang dalam rangka menyusun 0.017 laporan 1
pedoman gizi, makanan dan dietetik
8) mengolah data dengan menggunakan standar umum dalam 0.013 laporan 3
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
9) mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi 0.003 laporan 3
dietetik individu
10) menyiapkan sasaran untuk melaksanakan studi kelayakan rancangan 0.025 laporan 3
petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis/pedoman/standar/
peraturan dibidang gizi, makanan dan dietetik
11 Mengolah data dalam rangka menyusun juklak/juknis 0.013 laporan 1

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan

B. Melaksanakan pengamatan Masalah Gizi, Makanan dan Dietetik

1) Mengumpulkan data untuk menyusun instrumen pengamatan 0.,030 laporan
keadaan gizi i, makanan dan dietetik
2) Mengumpulkan data primer untuk pengamatan masalah di 0.028 laporan 2
bidang gizi makanan dan dietetik
3) Mengolah data pengamatan masalah di bidang gizi, makanan
dan dietetik dengan tabulasi 0.028 laporan 1
C. Menyiapkan Penanggulangan Masalah Gizi Makanan dan Dietetik
1) Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi makanan dan dietetik 0.024 laporan 1
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
2) Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0.01 laporan 1
3) Mengumpulkan data calon kader gizi bagii keperluan posyandu 0.038 laporan

D. Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik

1. Melakukan persiapan kegiatan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.024 rancangan 1
di lapangan, RS dan institusi
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang gizi, 0.016 laporan 1
makanan dan dietetik
3) Melakukan persiapaan pertemuan lintas progran dan sektoral 0.016 laporan 1
 4) Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,makanan 0.2 rancangan 0
dan diettetik
5) Menyediakan bahan materi pangan peralatan dan sarana 0.02 laporan 4
pelayanan gizi
6) Menyusun kebutuhan bahan materi pangan perlatan dan sarana 0.008 laporan 1
pelayanan gizi makanan dan dietetik
7) Mencatat dan melaporkan bahan materi pangan peralatan 0.026 laporan 1
dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8) Menyalurkan Bahan materi pangan perlatan dan sarana dalam 0.01 laporan 1
sesuai permintaan unit/wilayah kerja secaran bulanan
9) Melakukan pemeriksaan ruang simpan secara mingguan 0.006 laporan 4
10) Melakukan pengukurann TB,BB umur di unit atau wilayah kerja
a. triwulan (anak sekolah/SLTP) 0.028 laporan
b. Tahunan (TB,ABS) 0.033 laporan
c. Tahunan (IMT) 0.001 laporan
11) Melakukan pengukurann IMT pada orang dewasa di unit kerja
b. Tahunan (TB,ABS) 0.052 laporan 0
12) Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT di unit 0.085 laporan 0
kerja
13) Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi 0.003 laporan
b. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan datya anemi gizi besi 0.003 laporan
14 Menyediakan makanan tambahan pemulihan gizi 0.032 laporan
15 melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY,AGB,KEP dan KVA 0.009 laporan
16 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 laporan 12
17) Melakukan pencatatan harian
a. penyediaan diet khusus 0.005 laporan 3
b. Penyediaan makanan cair 0.003 laporan 3
18) Melakukan pencatatan triwulan
a. Penyediaan makaanan biasa 0.005 laporan 0
b. Penyediaan diet sederhana 0.005 laporan 0
19 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 orang 14
mantau Pelaksanaan Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetk
1) memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS 0.01 laporan 3
secara mingguan/10 harian
2) Melakukan pemantauan bulanan mutu diet 0.027 laporan 1
3) memantau kegiatan pengukuran LILA,IMT,palpasi,sasaran 0.029 laporan 1
perawatan gizi standar
4) Memantau secara triwulan
a. Penyuluhan gizi 0.015 laporan 1
0 b. jumlah pelaksana gizi,makanan dietetik 0.015 laporan 1
c. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan dietetik 0.025 laporan 1

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah

NO PN Tanggal
 NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan
F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi,makanan
dietetik
1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( pengukuran BB,TB 0.035 laporan 1
umur) di akhir kegiatan secara desriptif

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi, makanan dan
dietetik/kesehatan terkait
1) Karya tulis hasil penelitian,survey dan evaluasi dibidang gizi
makanan, dan dietetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 12.5 buku
Indonesia 6 naskah
2) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 8 buku
3) Karya tulis berupa tinjuan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri 4 naskah
dibidang gizi makanan dan sintetik/kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 7 buku
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang 3.5 makalah
gizi, makanan dan dietetik
1) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 7 buku
2) Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan dan dietetika yang 3.5 naskah
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3 buku
3) Membuat tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 makalah
C. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik 1.5 naskah
1) Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta pengelolaan makanan kepada:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
2) Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta 0.05 kali
manajemen pengelolaan makanan.
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien 0.05 kali
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.05 kali
d. Masyarakat/institusi sebagai klien 0.05 kali
D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi, Kegiatan
 makanan dan dietetik/kesehatan terkait 5 kali
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik 5 rumusan
F. Membuat buku standart di bidang gizi, makanan dan dietetik 2 rumusan
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI MAKANAN DAN DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, makanan dan
dietetika serta kesehatan terkait 0.04 2 jam. Pel.
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik.
1) Mengikuti seminar/lokakarya/simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator 3 kali
c. Sebagai pembahas 2 kali
d. Sebagai narasumber 2 kali
e. Sebagai peserta 2 kali
2) Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah: 1 kali
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota 1.5 kali
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi, makanan 1 kali
dan dietetik serta kesehatan terkait
1) Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1 Tahun
2) Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota 0.75 Tahun 0
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah
NO Pengembangan profesi PN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.5 Tahun
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0.35 Tahun
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 0.5 Tahun
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III 5 Ijazah/gelar
F. Memperoleh tanda penghargaan/tanda jasa. 3 Ijazah/gelar
Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat:
a. Nasional/Internasional 3 Penghargaan
b. Provinsi 2.5 Penghargaan
c. Kabupaten/Kotamadya 2 Penghargaan

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT (AK)

 Kota Bima,……………………………………………2019
Direktur RSUD Kota Bima

dr.H.Muhammad Natsir
ASMI, SKM NIP. 19760711 200501 1 008
BERSAMA MENTERI
DAN KEPALA BADAN

: 894/MENKES/SKB/VIII/2001
: 35 TAHUN 2001
: 16 AGUSTUS 2001

Jumlah Keterangan/
AK Bukti fisik

0
0
0
 0
0
0
0.015
0
0.007
0
0.028
0
0.017
0
0.039
0
0.009
0
0.075
0
0
0.013

Jumlah Keterangan/
AK Bukti fisik

0.056

0.028

0.024

0.01
0

0.024

0.016

0.016
 0

0.08

0.008

0.026

0.01

0.024

0
0
0

0
0

0
0
0
0.108

0.015
0.009

0
0
0.07

0.03

0.027
0.029

0.015
0.015
0.025

Jumlah Keterangan/
 AK Bukti fisik

0.035

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
Jumlah Keterangan/
AK Bukti fisik

0
0
0

0
0

0
0
0

0.903
…………………2019