FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT PUSKESMAS LAMPIHONG KABUPATEN BALANGAN

Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasian dan menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuranan dalam mengisikuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Glumpang Baro , maka kami mohon kepada
bapak/ibu untuk mngisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang
dimana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak / ibu terhadap pelayanan yang telah
kami berikan.
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :
Score 1 : TidakMemuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan

4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami

kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan pasiendengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran danKeluhan yang ingin bapak/ibusampaikan :