Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 12

LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA


PUSKESMAS................. TAHUN ……... KABUPATEN/KOTA....................

Nama Petugas : 1.

2.

3.

Program/Kegiatan :

Kegiatan Yang Sudah dilakukan :

Capaian Kinerja Program :

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket


Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

Saran/Masukan:

No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

Kab./Kota......................, .........................2019

Verifikator Pelaksana Program Puskesmas

1.

2.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas................

(.......................................................)

NIP.....................................

Anda mungkin juga menyukai