KUMPULAN RENPRA

1. Ketidakseimbangan Nutrisi
Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi

Domain 2: Nutrisi 1009 Status nutrisi: 1100 Manajemen Nutrisi

Kelas 1: Ingestif Dalam 3x24 jam, tejadi - Tentukan kebutuhan kalori
00002 Ketidakseimbangan perubahan berupa: pasien dan
Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan - Asupan nutrisi melalui kemampuan/toleransi diet
Tubuh berhubungan dengan NGT adekuat tanpa (mual, muntah, riwayat
asupanmakan tidak mencukupi, adanya gejala mual- DM/asam urat/masalah
ketidak mampuan mengisti muntah ginjal). Jelaskan rasional atau
makanan - Asupan nutrisi vitamin kebutuhan diet terkait
dan zat besi adekuat kondisi pasien.
- Identifikasi intoleransi
- Pasien mampu
makanan atau adanya alergi
menunjukkan makanan. Kaji makanana
peningkatan dalam kesukaan pasien
latihan menelan (tidak - Pantau asupan makan dan
ada batuk, mual setiap evaluasi setelah pemberian
menelan, serta bubur makan lewat NGT (adanya
saring habis ½ - 1 mual-muntah, diare, perasaan
porsi) begah)
- Terjadi perubahan - Berikan makan pasien
konsistensi BAB melalui NGT dengan prinsip
- Pasien terlihat segar, posisi tubuh semi Fowler,
mukosa bibir tidak gravitasi setinggi 90 cm
pucat diatas pasien, cek kepatenan
- Hb dan albumin dapat selang NGT sebelum
ditingkatkan pemberian makan, evaluasi
1100 Kebersihan mulut setelah pemberian makan
Dalam 1x intervensi: - Berkolaborasi dengan
- Pasien mengatakan dietizen terkait modifikasi
penignkatan rasa diet karena curiga
nyaman dan bersih ketidakcocokan diet saat ini
dimulut - Lakukan oral hygiene setiap
- Mukosa bibir dan lidah pagi, dan hidrasi mukosa
lembab bibir jika pasien merasa
- Integritas lidah, gusi, haus/mulutnya kering
mukosa bibir tidak ada - Beri motivasi dan dukungan
luka/gingitivis pada klien untuk
2102 Tingkat Nyeri menghabiskan makanannya
Dalam 1xintervensi pemberian terutama makanan untuk
makan dan pemberian latihan menelan (bubur
medikasi:
saring). Evaluasi adanya
- Nyeri perut yang mual/muntah atau aspirasi
dilaporkan berkurang, - Kolaborasi dengan dokter
dari sedang ke ringan terkait medikasi antiemetik,
atau tidak ada seperti metoklopramid atau
- Mual berkurang, dari nyeri perut akibat kerusakan
sedang ke ringan atau lambung seperti sukralfat
tidak ada dan medikasi pencegah tukak
lambung, seperti omeprazole

- Kolaborasi dengan dokter

terkait medikasi suplemen
 untuk perbaiki Hb dan
albumin
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi
Domain 2 : Nutrisi, Kelas Status nutrisi : Asupan  Manajemen cairan
1 : Makan dengan diagnosa nutrisi adekuat
keperawatan:  Manajemen nutrisi:
Ketidakseimbangan Dengan kreteria hasil :
Aktivitas :
nutrisi: Kurang dari Status nutrisi (1004) :
kebutuhan tubuh (00002)  Tentukan status gizi pasien
 Asupan Gizi (100401); dan kemampuan untuk
dari banyak memenuhi kebutuhan gizi
menyimpang dari
rentang normal (2)  Tentukan jumlah kalori dan
menjadi sedikit jenis nutrisi yang
menyimpang dari dibutuhkan
rentang normal (4)  Ciptakan lingkungan yang
 Asupan makanan optimal pada saat
(100402); dari banyak mengkonsumsi makanan
menyimpang dari  Lakukan atau bantu klien
rentang normal (2) terkait dengan perawatan
menjadi sedikit mulut sebelum makan
menyimpang dari
rentang normal (4)  Pastikan makanan disajikan
dengan cara yang menarik
 Asupan cairan dan pada suhu yang paling
(100400); dari banyak cocokuntuk konsumsi
menyimpang dari secara optimal
rentang normal (2)
menjadi sedikit  Tawarkan makanan ringan
menyimpang dari yang padat gizi
rentang normal (4)  Monitor kalori dan asupan
 Energi (100403); dari makanan
banyak menyimpang  Monitor nutrisi
dari rentang normal
(2) menjadi sedikit  Pemberian makanan
menyimpang dari
 Terapi nutrisi
rentang normal (4)
Aktivitas :
 Rasio berat
badan/tinggi badan;  Kaji status nutrisi secara
dari banyak menyeluruh
menyimpang dari
rentang normal (2)  Monitor masukan makanan
menjadi sedikit dan hitung kebutuhan
menyimpang dari kalori
rentang normal (4)  Dorong pasien untuk
 Hidrasi (100411); dari memilih makanan yang
banyak menyimpang lunak jika kekurangan
dari rentang normal kelenjar ludah yang
 (2) menjadi sedikit menyebabkan gangguan
menyimpang dari menelan
rentang normal (4)
 Berikan makanan yang
tinggi kalori
 Berikan perawatan mulut
sebelum makan
 Monitoring hasil
pemeriksaan labortorium
 Tentukan kebutuhan untuk
nutrisi per enteral sesuai
indikasi
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan
menyenangkan
 Sajikan makanan dengan
tampilan yang menarik
(warna, tekstur dan variesi)
 Kolaborasi dengan dietitian
 Kolaborasi untuk
pemberian suplement
nutrisi

 Bantuan modifikasi diri

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan

Hasil Intervensi
Perfusi Jaringan: Perifer Perawatan Sirkulasi
Dalam 3x24 jam, tejadi perubahan
berupa: - Observasi sirkulasi nadi perifer
- Pengisisan kapiler jari - Ajurkan keluarga untuk menjaga kelembapan
tangan dan kaki < 2 detik kulit
- Suhu kulit ujung kaki dan - Memantau perubahan TTV
tangan hangat - Observasi pengeluaran urin
- Tekanan darah - Menghitung balance cairan pasien
menunjukkan dalam batas
- Kolaborasi tindakan untuk mengeluarkan
normal
- Nadi perifer teraba cairan
adekuat
- Pucat berkurang

3. Gangguan pertukaran gas

Diagnosis
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Domain 4: Aktivitas / 0402 Status 1914 Manajemen asam-basa: alkalosis
istirahat pernapasan : respiratorik
Kelas 4: Respon Pertukaran Gas 1. Pertahankan jalan napas yang paten
kardiovaskula/ Dalam 3x24 jam 2. Pantau pola napas terutama jika semakin
pulmonal intervensi: takipnea dan penurunan SaO2.
00030 Gangguan - pH dapat 3. Kaji penyebab dari alkalosis respiratorik
pertukaran gas menurun sampai sebelum menanganinya. Penyebabnya
berhubungan dengan batas normal meliputi anemia, akumulasi cairan di paru
perubahan membran - PaCO2 hipoksemia, stres, nyeri
alveoli-kapiler meningkat 4. Lakukan tindakan untuk menurunkan
(akumulasi cairan di sampai batas kebutuhan O2 ,seperti meningkatkan
ruang interstisial) normal istirahat yang adekuat setidaknya 90 menit
- HCO3 tanpa terganggu (organisasi perawatan
meningkat sesuai waktu yang tepat, edukasi keluarga
sampai batas terkait rasional kebutuhan tidur untuk
normal pasien), sediakan ventilasi adekuat dengan
- SaO2 posisi semi fowler, pantau dan kontrol
dipertahankan demam, turunkan kecemasan untuk
>95% minimalisasi hiperventilasi, kontrol nyeri
- ortopnea (nyeri perut, mual, muntah dengan
berkurang omeprazole atau metoklopramid, nyeri kaki
0605 Derajat Alkalosis akibat asam urat diberikan kompres
Respiratorik Akut dingin/air biasa, nyeri pada punggung
Dalam 3x24 jam diberikan kompres hangat, massase
pemantauan dan punggung
intervensi: 5. Berikan terapi O2 RM jika nasal kanul tidak
- Tidak terjadi mampu mengkompensasi SaO2 >95% dan
peningkatan pH, terjadi penurunan SaO2
penurunan 6. Berikan terapi cairan NaCl untuk
PaCo2 dan mengurangi HCO3
HCO3 7. Hitung balans cairan pasien
- Tidak ada 8. Pantau gejala alkalosis respiratorik yang
takikardi memburuk, meliputi takikardi tanpa
mendadak peningkatan TD, dispnea disertai
- Tidak ada hiperventilasi, kesemutan di ekstremitas,
penurunan hiperrefleksia, frekuensi mengantuk
kesadaran meningkat, pandangan tiba-tba blur, mulut
- Tidak ada rasa kering, pH > 7,45 dan PaCo2 < 35
kesemutan yang 9. Lakukan pemeriksaan darah untuk cek
memanjang di fosfat darah dan calcium darah  untuk
ekstremitas mengkaji apakah respiratori alkalosis terjadi
akibat hipoposfatemia dan hipokalemia
10. Cegah komplikasi dari alkalosis
respiratorik, yaitu asidosis metabolik
11. Lakukan tindakan kontrol infeksi, seperti
tingkatkan oral hygiene dan reposisi miring
kanan/kiri sesuai toleransi aktivitas pasien
12. Kolaborasi dengan dokter terkait
penjadwalan cek AGD [er 3 hari, medikasi
antibiotik

4. Penurunan curah jantung

 Diagnosis
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Domain 4: Aktivitas / 0400 Efektivitas Pompa 4150 Regulasi hemodinamik
istirahat Jantung 1. Pemeriksaan hemodinamik (TTV, sirkulasi
Kelas 4: Respon Dalam 3x24 jam perifer, JVP)
kardiovaskula/ pemantauan dan 2. Kenali gejala early warning dari sistem
pulmonal intervensi: hemodinamik yang terganggu akibat CHF
00029 Penurunan curah - TTV berada (dispnea, lemah, edema, palpitasi)
jantung berhubungan pada rentang 3. Gunakan tekanan nadi sebagai paramater
dengan perubahan yang dapat untuk perfusi jaringan perifer dari kemampuan
kontraktilitas, volume ditoleransi curah jantung
sekuncup s erta - Tidak ada 4. Tentukan balans cairan pasien. kaji gejala
perubahan afterload  disritmia masalah status volume cairan (JVP, edema,
- Tidak ada gejala asites, rales, dispnea)
gangguan 5. Kaji status perfusi (akral dingin, CRT > 2
perfusi detik, hipotensi simptomatik, mulai
- Tekanan nadi mengantuk secara konstan, peningkatan
dipertahankan Ur/Cr, hiponatremia, tekanan nadi < 25%,
>25% kulit pucat, cianosis, takikardi mendadak, nadi
- Haluaran urin perifer menghilang)
adekuat minimal 6. Auskultasi bunyi jantung dan suara napas
0,5-1 kgBB/jam tambahan
- Sesak berkurang 7. Pantau fungsi pace maker
- Nyeri dada tidak 8. Pertahankan sirkulasi dengan terapi cairan
ada sesuai kebutuhan (hidnari cairanyang
mengandung natrium tinggi), medikasi
vasodilator, elevasi kepala 45-60, elevasi kaki
dengan edukasi keluarga mengenai
pencegahan penekanan pada lutut

4091 Manajemen pacemaker: permanen

1. Evaluasi tanda peningkatan curah jantung post
pemasangan pace maker meliputi peningkatan
haluaran urin, kulit hangat, bebas dari nyeri
dada, TTV stabil, dan peningkatan kesadaran)
2. Palpasi nadi perifer untuk memastikan perfusi
adekuat dengan nadi pacuan
3. Pantau komplikasi terkait pemasangan pace
maker, yaitu pneumotoraks, perforasi
miokardium, tamponade jantung)
4. Pantau kegagalan untuk pacu jantung dan
tentukan penyebab (kesalahan lead, migrasi,
perforasi ventrikel). Gejalanya meliputi
bradikardi <30 bpm, penurunan kesadaran,
lemas, kelelahan, nyeri dada, dispnea bahkan
ortopnea, edema di pedis secara tiba-tba,
hipotensi, dan henti jantung. Kolaborasi
dengan dokter terkait hasil pemeriksaan Ct-
scan toraks
5. Pantau tanda infeksi di area alat pace maker
6. Pantau TTV/hemodinamik sesuai intrval
tertentu

4160 Perawatan jantung: akut

1. Evaluasi nyeri dada (lokasi radiasi, durasi, dan
faktor pencetus dan faktor yang mengurangi)
serta sesak napas
2. Auskultasi bunyi jantung (pantau kecepatan,
adanya irama iregular) dan auskultasi suara

5. Kerusakan Integritas Kulit
Diagnosis Keperawatan
Domain 11: 1101 – Tissue Integrity:
Keamanan/Perlindungan
Kelas 2: Cedera Fisik
00046
Kerusakan Integritas Kulit
Definisi: Perubahan dermis
dan/atau dermis.
1102 – Wound Healing:
Primary Intention
0301 – Self Care: Bathing
1004 – Nutritional Status
paru (pantau adanya suara napas tambahan)
3. Evaluasi efektivitas terapi O2 yang diberikan
4. Kaji faktor yang mempengaruhi penyampaian
O2 ke jaringan dan jantung, seperti PaO2, Hb,
dan curah jantung
5. Pantau status neurologis, terutama penurunan
kesadaran
6. Lakukan pemeriksaan EKG jika diperlukan
7. Edukasi pasien untuk mencegah aktivitas yang
dapat meningkatkan manuver valsava seperti
mengejan atau batuk terlalu keras, mual-
muntah. Berikan medikasi antiemetik,
mukolitik, dan pencahar
8. Cegah pembentukan trombus perifer dengan
reposisi miring kanan-kiri setiap 2 jam dan
medikasi antikoagulan jika diperlukan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
3590 Pengawasan Kulit
Skin & Mucous - Periksa adanya kemerahan, kehangatan
Membranes ekstrim, edema, atau drainase pada kulit
01 Temperatur kulit dan membran mukosa
yang baik - Amati warna, kehangatan, denyut,
13 Integritas kulit yang tekstur, edema, dan ulserasi pada
Baik ekstremitas
- Memantau warna dan suhu kulit
- Memantau adanya infeksi
- Memantau adanya sumber tekanan dan
01 Pendekatan kulit gesekan
13 Pendekatan tepi luka - Dokumentasi perubahan kulit atau
14 Pembentukan skar mukosa membran
- Instruksikan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut (jadwal
13 Cuci muka reposisi)
14 Cuci tubuh bagian - Instruksikan anggota keluarga tentang
atas
tanda-tanda kerusakan kulit
15 Cuci tubuh bagian
bawah
3660 – Wound Care
- Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, dan ukuran
01 Asupan nutrient
- Bersihkan dengan normal saline atau
secara intravena
NaCl
02 Asupan makanan
secara enteral - Pertahankan teknik steril ketika
08 Asupan cairan melakukan perawatan luka
secara intravena - Secara reguler membandingkan dan
merekam setiap perubahan pada luka
- Hindari posisi yang menekankan luka
- Berikan cairan
- Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam
- Ajarkan pasien atau anggota keluarga
tentang prosedur perawatan luka
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi
- Dokumentasi lokasi luka, ukuran dan
penampilan

6. Hambatan Mobilitas diTempat Tidur
Diagnosis Keperawatan
Domain 4: Aktivitas/ Istirahat
Kelas 2: Aktivitas/ Olahraga
00091 Hambatan Mobilitas
di Tempat Tidur
Definisi: Keterbatasan
pergerakan mandiri dari satu
posisi ke posisi lain di tempat
tidur
0840 Mengatur Posisi
Konsultasikan penempatan posisi pasien untuk
mempromosikan kesejahteraan psikologis
- Jelaskan kepada pasien alasan ia harus
merubah posisi
- Anjurkan pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
- Hindari menempatkan pasien dalam
posisi yang meningkatkan nyeri
1610 Mandi
Membersihkan tubuh untuk relaksasi, bersih
dan penyembuhan
- Membantu mandi diatas tempat tidur
- Cuci rambut
- Mandi air dari suhu yang nyaman
- Memantau kondisi kulit saat mandi
1100 Manajemen Nutrisi
- Mengkaji secara meyeluruh
mengenai kebutuhan nutrisi
- Monitor makanan/cairan yang
berikan dan dihitung dengan kebutuhan
kalori perhari.
- Membantu pemenuhan nutrisi enteral
dan parenteral sesuai kebutuhan
- Membuat suasanan lingkungan relax
dan menyenangkan
- Berikan perawat mulut sebelum
makan, jika dibutuhkan
- Monitoring hasil laboratorium
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
0203 Body Positioning Promosi mekanisme tubuh
- Bergerak dari satu - Kolaborasi dengan terapis fisik
sisi ke sisi lain saat - Dampingi pasien untuk melakukan
berbaring latihan fleksi untuk memfasilitasin
0212 Coordinated mobilitas punggung
movement - Instruksikan pasien dan keluarga
- Kekuatan mengenai frekuensi dan jumlah
kontraksi otot pengulangan untuk setiap kegiatan
- Tonus otot latihan.
- Tekanan otot - Monitor peningkatan dalam
Dipertahankan hingga kemampuan pergerakan
ditingkatkan
Pencegahan jatuh
  - Identifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi jatuh
- Instruksikan keluarga untuk selalu
mendampingi dan memantau dalam
setiap pergerakan.
- Pasang side rail tempat tidur
- Gunakan gelang risiko jatuh
 Promosi latihan
- Positioning
- Eksplorasi latihan fisik sebelumnya
- Lakukan ROM pasif
- Kaji toleransi gerak dan lakukan
evaluasi
- Dampingi pasien untuk
mengembangkan latihan program
latihan yang sesuai kebutuhannya
- Informasikan kepada keluarga dan
pasien mengenai manfaat serta efek
psikologis pada latihan
- Monitor kepatuhan keluarga dan
individu dalam melaksanakan
program latihan
- Monitor respon individu mengenai
program latihan
- Berikan umpan balik positif atas
usaha keluarga atau individu

7. Insomnia
Diagnosis NOC NIC

Domain 4. Domain I Sleep Enhancement (1850)

Aktivitas/Istirahat
Kelas: Pengelolaan energi Aktivitas:
Kelas 1. Tidur/istirahat
Kriteria Evaluasi: Tidur (0004) 1) Perkiraan jadwal tidur klien
00095 Insomnia dengan teratur/merencanakan
1) Jam tidur meningkat siklus bangun klien
Definisi: Gangguan pada dari moderate (3)
jumlah dan kualitas tidur menjadi mild (4) 2) Monitor pola tidur klien dan
yang merusak fungsional (000401) jumlah jam tidur klien
tubuh
2) Pola tidur membaik dari 3) Menentukan pola tidur/aktivitas
moderate (3) menjadi klien
mild (4) (000403)
4) Menginstruksikan klien untuk
3) Kualitas tidur membaik memonitor pola tidurnya
dari moderate (3)
menjadi mild (4) 5) Menciptakan lingkungan yang
(000404) nyaman untuk tidur klien (seperti
cahaya, kebisingan, temperature,
4) Rutinitas tidur membaik kasur)
dari moderate (3)
menjadi mild (4) 6) Teknik cahaya terang
(000407) 7) Mengatur stimulasi lingkungan
5) Tidur sepanjang malam untuk mempertahankan siklus
secara konsisten tidur siang-malam yang normal
membaik dari moderate 8) Terapi CBTi
(3) menjadi mild (4)
(000418)

6) Terbangun diwaktu
yang tepat membaik
dari moderate (3)
 menjadi mild (4)
(000410)

Domain III Anxiety reduction (5820)

Kelas: Psychological Well-Being Aktivitas:

Kriteria Evaluasi: Tingkat 1)  Gunakan pendekatan yang

kecemasan (1211)
1) Gangguan tidur yang
dialami klien berkurang
dari substansial (2)
menjadi moderate (3)
(121129)
tenang dan bangun rasa percaya
klien
2) Bantu klien mengidentifikasi
faktor pencetus kecemasan
3) Ajarkan dan intruksikan klien
untuk melakukan teknik
relaksasi (Music therapy, aroma
therapy, back massage)

4) Identifikasi perubahan tingkat

kecemasan klien

5) Berikan obat untuk mengurangi

kecemasan klien (jika
diperlukan)

6) Kaji tanda verbal dan non-verbal

kecemasan klien

Domain V Manajemen lingkungan: kenyamanan

(6482)
Kelas Kesehatan dan Kualitas
hidup 1) Pertimbangkan penempatan
klien di kamar tidur dengan
Kriteria Evaluasi: Status kelompok
kenyamanan: lingkungan (2009)
2) Kaji dan tentukan sumber
1) Lingkungan yang ketidaknyamanan klien untuk
kondusif untuk tidur tidur
terkompromi dari
moderately (3) menjadi 3) Mengurangi gangguan yang
mildly (4) (200903) tidak perlu dan memungkinkan
untuk waktu istirahat
2) Lampu tidur sering
dimatikan dari 4) Ciptakan suasana yang tenang
moderately (3) menjadi dan lingkungan yang
mildly (4) (200909) mendukung klien

3) (200916) Mengontrol 5) Menciptakan lingkungan yang

kebisingan dari skala 1 nyaman, aman dan bersih
ke skala 3
6) Sesuaikan pencahayaan yang
diperlukan klien untuk tidur

7) Kontrol atau cegah suara yang

tidak diinginkan atau berlebihan,
jika memungkinkan

8) Sleep hygiene
8. Konfusi Kronik
Dx NOC NIC

Kebingungan Kronik – 00129 Domain 1: Level 1 : Domain 3

Domain 5: Persepsi/kognisi Kesehatan Behavioral
Kelas 4: Kognisi Fisiologis Level 2: Kelas P
Definisi Kelas: Cognitive Therapy
Kemunduran intelektual dan Neurokognitif Level 3 : Intervensi
kepribadian yang tidak dapat KE: Orientasi 4720 Cognitive
diperbaiki, lama, dan/ Kognitif (0901) Stimulation
progresif yang ditandai Indikator: 1. Orientasi waktu,
dengan kemampuan yang 1. (090101) Klien tempat dan orang
menurun untuk menafsirkan mampu 2. Berbicara kepada
rangsangan dari lingkungan mengidentifikasi pasien dan berikan
dan penurunan kapasitas dirinya sendiri 2-3 stimulasi memori
untuk proses pemikiran 2. (090103) klien dengan mengulangi
intelektual, serta mampu pikiran yang
dimanifestasikan oleh mengidentifikasi diungkapkan
gangguan memori, orientasi, tempat saat ini terakhir oleh pasien
dan perilaku dengan benar 2-3 3. Merangsang
Batasan Karakteristik 3. (090104) Klien pengembangan diri
DO: mampu dengan terlibat
1. Klien menderita penyakit mengidentifikasi dalam kegiatan-
Alzheimer hari dengan benar kegiatan sehari-hari
2. Klien terkadang lupa identitas 2-3 di panti
dirinya 4. Menempatkan benda
3. Klien sering terbangun pukul atau foto yang tidak
3 pagi untuk mandi karena asing di lingkungan
mengira hari sudah siang dan pasien
membangunkan orang lain
4. Klien jarang bergaul dengan
penghuni panti yang lain
(klien sering dijuluki sebagai
orang gila)
5. Klien sulit untuk menemukan
kamar mandi

Domain 1: Level 1 : Domain 3

Kesehatan Behavioral
Fisiologis Level 2 : Kelas P
Kelas: Cognitive Therapy
Neurokognitif Level 3: Intervensi
KE: Level 4820 Reality
Demensia (0920) Orientation
Indikator: 1. Memanggil nama
1. (092002) Klien pasien saat memulai
mampu mengingat interaksi
namanya 2-3 2. Pendekatan dengan
2. (092017) Klien pasien secara tenang
tidak mengalami dan sabar
disorientasi waktu 3. Berbicara dengan
2-3 cara yang sesuai
3. (092018) Klien (kecepatan, volume,
tidak mengalami dan nada)
 disorientasi tempat 4. Beritahu pasien
2-3 tentang orang,
4. (092022) Klien tempat, dan waktu
tidak mengalami sesuai kebutuhan
gangguan pola yang realistis
tidur dan bangun 5. Menggunakan
tidur 2-3 isyarat gambar
5. (092029) Klien untuk
tidak menarik diri mempromosikan
2-3 penggunaan item
yang tepat

Domain 1: Level 1 : Domain 3;

Kesehatan Behavioral
Fisiologis Level 2 : Kelas P
Kelas: Cognitive Therapy
Neurokognitif Level 3 : Intervensi
KE: Memori (0908) 4760 Memory
Indikator: Training
1. (090801) Klien 1. Merangsang memori
mampu mengingat dengan mengulangi
kembali informasi pikiran yang
yang baru saja diungkapkan
terjadi secara terakhir oleh pasien
akurat 2-4 2. Kenali kembali
2. (090802) Klien pengalaman masa
mampu mengingat lalu dengan pasien
kembali informasi 3. Bantu dalam
terkini secara mengingat informasi
akurat 2-4 verbal dan dengan
3. (090803) Klien gambar yang
mampu mengingat disajikan
kembali informasi 4. Berikan latihan
yang sudah lama orientasi seperi
secara akurat 2-4 latihan mengingat
informasi pribadi
5. Berikan kesempatan
untuk menggunakan
memori kejadian
terbaru

9. Risiko Jatuh
Diagnosis NOC NIC
Risiko Jatuh– 00155 Domain 4: Pengetahuan Domain 4: Keamanan
tentang Kesehatan & Perilaku Kelas 2: Manajemen Risiko
Domain 11:
Keamanan/Perlindungan Kelas: Kontrol Risiko dan Intervensi: Pencegahan Jatuh-
Keselamatan 6490
Kelas 2: Cedera Fisik
KE: Kejadian jatuh-1912 1. Identifikasi perilaku dan
Definisi: Peningkatan faktor yang
kerentanan untuk jatuh yang Indikator: mempengaruhi risiko
dapat menyebabkan bahaya jatuh
fisik 1. Jatuh saat berdiri 4-5

2. Jatuh saat berjalan 4- 2. Kaji ulang riwayat jatuh

Batasan Karakteristik:
5 3. Identifikasi karakteristik
DO: dari lingkungan yang
3. Jatuh saat duduk 4-5
• Kakek H berusia 72 mungkin meningkatkan
tahun Domain 1: Fungsi Kesehatan potensi jatuh

• Kakek H menderita Kelas: Mobilitas 4. Monitor gaya berjalan,

demensia (Alzheimer) keseimbangan
KE: Cara Berjalan-0222
• Kakek H berjalan Indikator:
dengan lambat dan
terkadang mengalami 1. Keseimbangan tubuh
gangguan saat berjalan 2-3
keseimbangan
2. Panjang langkah 2-3
• Kakek H sebelumnya
3. Lebar fleksi kaki
pernah beberapa kali
kanan 2-3
terjatuh saat berdiri,
berjalan karena 4. Lebar fleksi kaki kiri
tersandung dan duduk 2-3
karena tertidur.

• Skor TuG: >12 (Risiko

jatuh)

• Skor BBS: 35 (Risiko

jatuh sedang)

• Skor MORSE: 65
(Risiko tinggi)

•
Domain 4: Pengetahuan Domain 4: Keamanan
tentang Kesehatan & Perilaku Kelas 2: Manajemen Risiko

Kelas: Kontrol Risiko dan Intervensi: Manajemen

Keselamatan Lingkungan: Keselamatan-6486

KE: Keamanan Lingkungan 1. Identifikasi kebutuhan

Perawatan Kesehatan-1934 keamanan pasien
berdasarkan fungsi fisik
Indikator: dan kognitif serta riwayat
1. Penyediaan perilaku di masa lalu
pencahayaan 4-5 2. Identifikasi hal-hal yang
2. Penempatan alat membahayakan di
untuk pegangan lingkungan
tangan 4-5 3. Sediakan alat untuk
3. Penyusunan barang- beradaptasi (misalnya,
barang/furniture kursi untuk pijakan dan
untuk mencrgah pegangan tangan)
terjadinya risiko 4. Gunakan peralatan
sesuai dengan perlindungan (misalnya,
kebutuhan pasien 4-5 pegangan pada sisi, kunci
4. Kebijakan pencegahan pintu, pagar, gerbang)
jatuh 4-5 untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses
5. Program keselamatan pada situasi yang
pasien 4-5 membahyakan