Bandung, CONTOH Tulisa arial 12 spasi 1.

Kepada Yth :
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung Kls.IA Khusus
Jl. L.L.R.E. Martadinata No. 74-80
Di
Bandung

Perihal : Ganti Nama Pemohon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

JOAN SUMANTI, Bertempat tinggal di Jl. Timah No.3A, RT.001 RW.006 Kelurahan Cijawura
Kecamatan Buah Batu Kota Bandung
Email dan Tlp:………………………………

Dengan ini Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan Sebagai Berikut :

1. Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 13 Januari 1986 sesuai dengan Kutipan Akta Lahir
No. 41 / 1986 yang dikeluarkan oleh dinas kependudukan dan pencatatan sipilkota
bandung
2. Bahwa Pemohon telah menikah dengan dengan seorang perempuan bernama MERY
pada tanggal 26 Agustus 1990 Sesuai dengan Kutipan Akta Pernikahan Nomor
678/V/2019 Yang dikeluarkan oleh Kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Bandung
3. Bahwa Pemohon bermaksud Mengganti nama Pemohon dari JOAN SUMANTHI menjadi
JOPY CANA AISY ;
4. Bahwa pemohon bermaksud mengganti nama tersebut karena …………
5. Bahwa untuk penggantian nama Pemohon tersebut menurut Pasal 52 UU No. 23
Tahun 2006 harus melalui Penetapan dari Pengadilan Negeri Kls. IA Khusus Bandung
terlebih dahulu ;

Berdasarkan uraian tersebut diatas, Pemohon memohon kepada yang terhormat Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kls. IA Bandung, agar sudilah kiranya berkenaan memberikan Penetapan
sebagai Berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama JOAN
SUMANTHI diganti menjadi JOPY CANA AISY, sehingga lengkapnya nama Pemohon
menjadi JOPY CANA AISY ;
3. Memerintahkan Kepada Pemohon Untuk Melaporkan tentang Penggantian nama pemohon dari
JOAN SUMANTHI diganti menjadi JOPY CANA AISY, sehingga lengkapnya nama
Pemohon menjadi JOPY CANA AISY ;Kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kota Bandung untuk di catatkan dalam catatan pinggir mengenai penggantian pemohon
pada Kutipan Akte Kelahiran No.41 / 1986

4. Biaya Permohonan ini ditanggung Pemohon ;

Bandung, Desember 2013

Hormat Pemohon,

Materai 6000
JOAN SUMANTHI
Perihal :  Permohonan Ganti Nama           
............, ... ....... 20..    

                                  
KEPADA
                                  
YTH.BAPAK KETUA PENGADILAN
                                  
NEGERI ....
                                  
DI-
                                  
.....

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

FULAN,  Umur ....Tahun, Jenis Kelamin ....,
Warganegara  Indonesia, Agama ......,
Pekerjaan ......,Tempat Tinggal di ............ ,
untuk selanjutnya disebut sebagai P E M O
H ON  ;
Bersama ini mengajukan permohonan
tentang Ganti nama Pemohon dengan
alasan- alasan sebagai berikut: 
1. Bahwa Pemohon dilahirkan di ...........,
Pada Tanggal .........., Jenis Kelamin ........,
yang diberi nama FULAN  yaitu anak
dari pasangan suami istri yang bernama
.......... dan ............;               
2. Bahwa tentang kelahiran  pemohon
tersebut telah dicatatkan pada Kantor
Catatan Sipil  Kabupaten ............. sesuai
dengan petikan Akta Kelahiran No: .......
pada tanggal..................;
3. Bahwa  pemohon  adalah
Warganegara Indonesia ;
4. Bahwa tujuan Pemohon mengajukan
permohonan ini adalah untuk
mengganti nama Pemohon dari FULAN
menjadi .................;
 5. Bahwa maksud dan tujuan pemohon
ingin mengganti nama  pemohon
tersebut adalah untuk .........;
6. Bahwa untuk sahnya ganti nama
tersebut adalah harus ada penetapan
dari Pengadilan Negeri Sungailiat ;
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas
pemohon mohon kepada Bapak agar
sudilah kiranya menerima permohonan
pemohon ini, yang selanjutnya dapat
menetapkan menurut hukum sebagai
berikut:
1. Mengabulkan permohonan
Pemohon ;
2. Memberi izin kepada Pemohon
untuk mengganti nama pemohon dari
nama “ FULAN“ menjadi nama
“.......................“ ;
3. Memerintahkan kepada Kantor
Catatan Sipil Kabupaten ........... di ............
untuk mencatat tentang Penggantian
 nama kecil pemohon tersebut dengan
cara membuat Catatan Pinggir pada 
Petikan Akta Kelahiran No: 
..................serta pada Buku Register
Catatan Sipil yang bersangkutan:
4. Membebankan biaya perkara ini
kepada pemohon;
      Demikianlah permohonan ini dibuat
atas terkabulnya permohonan ini
pemohon ucapakan terima kasih.

                                  

Hormat Pemohon,  

                                  
                                  

Materai

                                  

FULAN