SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HENDRIANSYAH WIJAYA

NIK : 3208123012910002

Menyatakan berminat untuk mengikuti Voluntary Covid-19 Program, sebagai rekomendasi terlampir
disampaikan, Curriculum Vitae (CV) dan Surat Keterangan Sehat.

Saya menyatakan bahwa saya tidak sedang diharuskan mengkonsumsi obat rutin, tidak merokok dan
sejenisnya, mampu berkomunikasi dengan baik dan bekerjasama dengan tim.

Demikian, pernyataan di atas saya sampaikan dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan, dan saya menyadari
konsekuensi sepenuhnya atas resiko yang terjadi di lapangan.

Yang membuat Pernyataan, Mengetahui Orang Tua

(HENDRIANSYAH WIJAYA) (DEDI BUDIANA)