FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : RIKI PERDIAN

NIK KTP : 3215210501990003
Tempat / tgl. lahir : KARAWANG, 5 JANUARI 1999
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : DUSUN KRAJAN 2 DESA BENGLE RT 06/02 KECAMATAN MAJALAYA-
KARAWANG
Kode pos : 41371
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : -
HP : 089648355368 E-mail : Rikiperdian20@Gmail.com
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI MANAJEMEN SDM KOMPETEN INDONESIA (LSP MSDMKI)

JL. BULEVAR SELATAN, EMERALD COMMERCIAL BLOK UB 27 SUMARECON BEKASI 17142
Tel : +62 21 80452783 Fax : +62 21 2550 2555 Email : admin@lspmsdmki.co.id || jayamarnie@gmail.com
Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Human Resources Staff

Nomor Skema : SS 01/LSPMSDMKI/VII/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

JENIS STANDAR
No. KODE UNIT JUDUL UNIT (Standar Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.701001.095.01 Melakukan Pengelolaan Administrasi Pekerja SKKNI
M.701001.009.01 Melaksanakan Pencarian Sumber Calon Pekerja SKKNI
2.
(Rekrutmen)
3. M.701001.010.01 Menyeleksi Dokumen Lamaran Calon Pekerja SKKNI

4. M.701001.094.01 Melakukan Administrasi Pengupahan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada *)
No. BUKTI PERSYARATAN tidak Tidak ada *)
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar (background merah)
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijasah Terakhir (SMA / KHS semester akhir)
4. Riwayat Hidup / Curiculum Vitae
Surat Keterangan Kerja dari Tempat bekerja saat ini /
5.
sebelumnya (surat keterangan dari Universitas/KTM)
6. Fotokopi Sertifikat Pelatihan Persiapan Uji Kompetensi / PBK

b. Bukti kompetensi yang relevan (portofolio untuk lampiran APL 2) :

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI MANAJEMEN SDM KOMPETEN INDONESIA (LSP MSDMKI)

JL. BULEVAR SELATAN, EMERALD COMMERCIAL BLOK UB 27 SUMARECON BEKASI 17142
Tel : +62 21 80452783 Fax : +62 21 2550 2555 Email : admin@lspmsdmki.co.id || jayamarnie@gmail.com
 Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Surat Keterangan Kerja Praktek Dinas Perindustrian dan Perdagangan Karawang 


2. Sertifikat PKKMB

3. Sertifikat Inaugurasi

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI MANAJEMEN SDM KOMPETEN INDONESIA (LSP MSDMKI)

JL. BULEVAR SELATAN, EMERALD COMMERCIAL BLOK UB 27 SUMARECON BEKASI 17142
Tel : +62 21 80452783 Fax : +62 21 2550 2555 Email : admin@lspmsdmki.co.id || jayamarnie@gmail.com
 
4. Sertifikat Seminar Pegadaian

5. Sertifikat Manajeman Pariwisata Goes To Malang

6. Sertifikat Kuliah Umum dan Bedah Buku Strategi Persaingan Bisnis Start Up

7 Piagam Penghargaan Mahapala UBP Karawang (Dies Natalis UBP ke-4 Th. 2018)
Sertifikat Seminar Nasional MSDM 2018 (Transformasi Perkembangan SDM Dalam 
8
Meyongsong Revolusi Industri 4.0)
Sertifikat Seminar Nasional MSDM 2018 (Strategi Pembangunan SDM Dalam 
9
Menghadapi Revolusi Industri 4.0)

10 Sertifikat Seminar Nasional Ekonomi Islam

11

12

13

14

15
*) diisi oleh LSP
REKOMENDASI DIISI OLEH ADMIN PEMOHON
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, pemohon :
Nama RIKI PERDIAN
□ Diterima
Tanda tangan/
□ Tidak diterima Tanggal
Sebagai: PESERTA SERTIFIKASI
Catatan : ADMIN
Nama
NIK LSP
Tanda tangan/
Tanggal

***

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI MANAJEMEN SDM KOMPETEN INDONESIA (LSP MSDMKI)

JL. BULEVAR SELATAN, EMERALD COMMERCIAL BLOK UB 27 SUMARECON BEKASI 17142
Tel : +62 21 80452783 Fax : +62 21 2550 2555 Email : admin@lspmsdmki.co.id || jayamarnie@gmail.com