KUISIONER ANEMIA PADA IBU HAMIL

(diisi lengkap)

Kota dan Kecamatan :

Kelurahan :
Pewawancara :
Tanggal Wawancara :
No. Responden :

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menggunakan tanda (√)

1. Umur ibu :
 < 20 tahun dan > 35 tahun
 ≥ 20 tahun sampai ≤ 35 tahun
2. Berapa kali melahirkan :
 Tinggi (> 2)
 Rendah (≤ 2)
3. Usia Kehamilan :
 Trimester 1 (0-3 bulan)
 Trimester 2 (4-6 bulan)
 Trimester 3 (7-9 bulan)
4. Jarak Kehamilan :
 < 24 bulan
 ≥24 bulan
5. Konsumsi tablet besi :
 Tidak Rutin
 Rutin di konsumsi
setiap hari
 6. Konsumsi Vitamin C :
 Kurang
 Cukup
7. Pendidikan Terakhir :
 Tidak Sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan :
 Bekerja
 Tidak Bekerja

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menggunakan tanda silang (x)

1. Apa yang ibu ketahui tentang anemia?
a. Penurunan jumlah eritrosit
b. Penyakit keturunan
c. Penurunan jumlah hemoglobin sehingga akan menyebabkan pusing
2. Apa saja gejala yang ibu ketahui ketika terjadi anemia?
a. nafsu makan menurun, sering pipis malam, sering keringat malam
b. sakit di belakang leher, mual, muntah
c. lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki
terasa dingin, sesak napas dan kesulitan bernapas.
3. Apa saja yang dapat ibu lakukan untuk mencegah terjadinya anemia?
a. Meningkatkan konsumsi vitamin C dan perbanyak minum jus
b. Meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan dan mengkonsumsi tablet besi
c. Meningkatkan konsumsi vitamin A, D, E, K dan makan yang teratur
4. Apa saja akibat yang timbul karena anemia?
a. anemia dapat menyebabkan bayi lahir normal
 b. anemia dapat mengakibatkan keguguran, lahir mati, kelahiran bayi dengan
berat badan lahir rendah, perdarahan sebelum atau sewaktu melahirkan, dan
kematian ibu
c. anemia dapat menyebabkan kelainan organ pada ibu hamil
5. Menurut ibu, apakah penyebab anemia yang benar ?
a. Kurangnya asupan Zat besi
b. Kurangnya asupan Vitamin C
c. Kurangnya asupan Vitamin A,D,E,K
6. Dari sumber karbohidrat dibawah ini,menurut ibu mana yang paling baik
dikonsumsi selama masa kehamilan?
a. Kentang rebus dan gandum
b. Hati ayam
c. Ayam goreng
7. Dari kombinasi protein hewani dan lemak dibawah ini, menurut ibu mana yang
paling baik dikonsumsi selama masa kehamilan?
a. Daging sapi bakar
b. Daging ayam tanpa kulit yang direbus
c. Ikan sarden
8. Menurut ibu, manakah jenis makanan dibawah ini yang harus dihindari selama
masa kehamilan?
a. Ikan laut, apel, kentang rebus
b. Mie instan dan durian
c. Gandum, susu, daging ayam
9. Menurut ibu, manakah sumber zat besi yang paling baik dikonsumsi selama masa
kehamilan?
a. Daging, hati, ikan dan bayam
b. Teh, kopi, dan gula
c. Air mineral, keju rendah lemak, telur, dan susu
10. Dari buah-buahan dibawah ini, mana yang paling baik dikonsumsi selama masa
kehamilan?
a. Durian
 b. Mengkudu
c. Apel
11. Apa dampak yang ditimbulkan pada janin apabila ibu kekurangan asupan energi ?
a. Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)
b. Bayi lahir sungsang
c. Bayi lahir dengan sesak nafas dan kebiruan
12. Minuman apa yang dapat menyebabkan anemia pada ibu hamil ?
a. Air putih
b. Teh
c. Minuman beralkohol
13. Berapa konsumsi air paling baik dalam tubuh?
a. 14 – 16 gelas per-hari
b. 6 – 8 gelas per-hari
c. 10 – 12 gelas per-hari
14. Mengapa kalsium juga penting dikonsumsi selama masa kehamilan?
a. Karena mencegah terjadinya perlemakan bayi pada saat lahir
b. Karena semakin banyak kalsium yang dikonsumsi berat badan bayi akan
bertambah pesat
c. Karena bagus untuk pertumbuhan tulang dan gigi janin serta kekuatan otot
ibu
15. Mengapa suplai zat besi yang cukup dibutuhkan pada saat masa kehamilan?
a. Karena jika kekurangan zat besi akan terjadi anemia
b. Karena jika kekurangan zat besi akan terjadi mual muntah
c. Karena dengan zat besi yang cukup akan membantu proses kelahiran normal
16. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ?
a. Tablet tambah darah yang berwarna merah
b. Tablet untuk kekebalan tubuh
c. Tablet penambah nafsu makan
17. Berapa Jumlah suplemen tablet zat besi yang diperlukan ibu hamil selama
kehamilan?
a. 30 tablet
 b. 80 tablet
c. 90 tablet
18. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, berapa dalam sehari ibu mengkonsumsi zat
besi?
a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari
b. 3 tablet sehari
c. 5 tablet sehari
19. Apa yang harus diperhatikan pada saat mengkonsumsi suplemen tablet zat besi?
a. Minum tablet zat besi dengan air putih
b. Sebaiknya usahakan dulu mengkonsumsi sejenis roti
c. Lebih bagus tablet zat besi diminum dalam keadaan perut kenyang
20. Bagaimana cara menangani anemia pada ibu hamil ?
a. Tidur di malam hari
b. Mengonsumsi makanan seperti daging sapi, ikan laut, telur dan sayuran hijau
c. Mengkonsumsi nasi dan minum air putih
21. Pada saat usia kehamilan kapan ibu hamil sangat membutuhkan banyak asupan zat
besi?
a. Trimester I
b. Trimester III
c. Trimester II dan III
22. Kapan sebaiknya pemeriksaan darah pada ibu hamil dilakukan?
a. Seperlunya saja
b. Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada
trimester I dan trimester III
c. Jika ada gejala anemia berupa lelah, letih, lesu
23. Status Anemia : (sesuai hasil laboratorium saat periksa)
 Anemia (Hb < 11g/dL)
 Tidak Anemia (Hb ≥ 11g/dL)