1.

Identitas
a. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. register :
Diagnose medis :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Alamat :

b. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan pekerjaan :
Hub. Dengan pasien :
Alamat :
2. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Merupakan deskripsi penyakit sekarang
b. Meliputi berbagai informasi :tanggal dan cara(tiba-tiba,
bertahap),dimana terjadinya masalah, suasana dimana masalah timbul
(og: dirumah, ditempat kerja, setelah perdebatan seru,setalah
 berolahraga), manifestasi mmasalah dan perjalanan penyakit
(pengobatan sendiri,intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan).
c. Dituangkan dalam formula PQRST
2) Riwayat kesehatan terdahulu
a. Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien
b. Apakah pernah dirawat di RS?
c. Obat obat yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah?
3) Riwayat kesehatan keluarga
Deskripsi :apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
cenderung keturunan? Apabila ada disertai genogram minimal 3
keturunan ke atas.

3. Pengkajian Kesehatan Fungsional Pola Gordon

Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
b. Nutrisi/metabolik
 Beberapa kali makan sehari
 Makanan kesukaan
 Berat badan sebelum dan sesudah sakit
 Frekuensidan kuantitas minum sehari
c. Pola eliminasi
 Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
 Nyeri
 Kuantitas
d. Pola aktivitas dan latihan
 Kemampuan perawatn diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain, 4 :
tergantung total

e. Pola tidur dan istirahat

 Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
 Somnambolisme
 Kualitas dan kuantutas jam tidur
f. Pola kognitif-perseptual
 Adakah gangguan penglihatan, pendengaran, (Panca indra)
g. Pola persepsi diri / konsep diri
 Gambaran diri
 Identitas diri
 Peran diri
 Ideal diri
 Harga diri
h. Pola seksual dan reproduksi
 Adakah gangguan pada alat kelaminnya
i. Pola peran – hubungan
 Hubungan dengan anggota keluarga
 Dukungan keluarga
 Hubungan dengan tetangga dan masyarakat
j. Pola manajemen koping stress
 Cara pemecahan dan penyelesaian masalah
k. Pola keyakinan – nilai
  Persepsi keyakinan
 Tindakan berdasarkan keyakinan

4. Kemampuan Fungsi Motorik

Pengkajian motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan dan spastis.

5. Kemampuan Mobilisasi

Pengkajian kemampuan mobilisasi dengan tujuan untuk menilai

kemampuan gerak keposisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa
bantuan.

Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :

Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan

bantuan orang lain

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang

lain dan peralatan

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan dan berpartisipasi dalam
perawatan

6. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti

bau, siku, lengan, panggul, dan kaki.
 Derajat rentang
Tipe gerakan normal

Leher, spinal, servikal

Fleksi : menggerakan dagu menempel ke dada 45

Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45

Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin 10

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin ke arah setiap 40-45

bahu

Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler 180

Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan 180

ke posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi semula 180
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala 180
dengan telapak tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubu 320
sejau mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan 90
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke
belakang.
Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu 90
jari ke atas dan samping kepala
Lengan bawa
Supinasi : memutar lengan bawa dan telapak tangan seingga 70-90
telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70-90
menghadap ke bawah
Pergelangan tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi dalam lengan bawah 80-90
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, dan 80-90
lengan bawa berada pada arah yg sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan tangan miring Sampai 30
(medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan tangan miring 30-50
(medial) ke ibu jari
Jari-jari tangan
Fleksi : membuat pergelangan 90
Ekstensi : meluruskan jari tangan 90
Hiperkstensi : menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejau 30-60
mungkin
Ibu jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang permukaan telapak 90
tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjau dari tangan 90
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain 90-12 0
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan sehingga jari-jari kaki menekuk ke 20-30
atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk 45-50
ke bawah

7. Kekuatan Otot Dan Gangguan Koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara

bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot ditentukan dengan :
 Skala Presentase Karakteristik
kekuatan
normal

0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat

dipalpasi atau dilihat

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi

dengan topangan

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dan melawan tahanan minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh ang

normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

1) Pengkajian Fisik
 Keadaan umum pasien
 Kesadaran
 Pemeriksaan TTV
Analisa (pegelompokan data)

No Tgl Data Penyebab/interpretasi Masalah

1 Ds :
Klien mengatakan
tidak bisa
beraktivitas secara
mandiri
Klien mengeluh
nyeri sehingga
 sulit untuk
bergerak
Do :
Klien tampak
lemah dan
aktivitasnya
bergantng pada
orang lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN MOBILITAS ( NANDA )

DOMAIN 4, KELAS 2

1. Hambatan mobilitas di tempat tidur ( 00091 )

Batasan karakteristik
 Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan
telentang
 Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan telentang
 Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk dan telentang
 Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri di
tempat tidur
 Hambatan kemampuan untuk miring kanan dan kiri

Faktor yang berhubungan

 Kendala lingkungan
 Kurang pengetahuan tentang strategi mobilitas
 Kekuatan otot tidak memadai
 Obesitas
 Nyeri
 Fisik tidak bugar
 Kondisi terkait

 Gangguan fungsi kognitif

 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Agens farmaseutika

2. Hambatan mobilitas fisik ( 00085 )

Batasan karakteristik
 Gangguan sikap berjalan
 Penurunan keterampilan motorik halus
 Penurunan keterampilan motorik kasar
 Penurunan rentang gerak
 Waktu reaksi memanjang
 Kesulitan membolak – balik posisi
 Ketidaknyamanan
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
 Dispnea setelah beraktivitas
 Tremor akibat bergerak
 Instabilitas postur
 Gerakan lambat
 Gerakan spastik
 Gerakan tidak terkoordinasi.

Faktor yang berhubungan

 Intoleran aktivitas
 Ansietas
 Indeks massa diatas persentil ke -75 sesuai usia
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kendali otot
  Penurunan massa otot
 Penurunan ketahanan tubuh
 Depresi
 Disuse
 Kurang dukungan lingkungan
 Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
 Kaku sendi
 Malnutrisi
 Nyeri
 Fisik tidak bugar
 Keengganan memulai pergerakan
 Gaya hidup kurang gerak

Kondisi terkait

 Kerusakan integritas struktur tulang

 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolisme
 Kontraktur
 Keterlambatan perkembangan
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Agens farmaseutika
 Program pembatasan gerak
 Gangguan sensoriperseptual

3. Hambatan mobilitas berkursi roda ( 00089 )

Batasan karakteristik
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di jalan
menurun
  Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di jalan
menanjak
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di jalan
permukaan rata
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual di
permukaan tidak rata
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan
menurun
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di jalan
menanjak
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di tepi
jalan
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada
permukaan rata
 Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis di
permukaan tidak rata

Faktor yang berhubungan

 Perubahan mood
 Penurunan ketahanan tubuh
 Kendala lingkungan
 Kurang pengetahuan tentang penggunaan kursi roda
 Kekuatan otot tidak memadai
 Obesitas
 Nyeri
 Fisik tidak bugar

Kondisi terkait

 Gangguan fungsi kognitif

 Gangguan penglihatan
  Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular

4. Hambatan duduk ( 00237 )

Batasan karakteristik
 Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau kedua
tungkai bawah pada permukaan tidak rata
 Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap
batang tubuh
 Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua
panggul
 Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua
lutut
 Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam
posisi seimbang
 Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat
badan

Faktor yang berhubungan

 Keterbatasan ketahanan tubuh

 Kekurangan energi
 Kekuatan otot tidak memadai
 Malnutrisi
 Nyeri
 Postur menyembunyikan diri

Kondisi terkait

 Gangguan fungsi kognitif

 Hambatan fungsi metabolik
 Gangguan neurologis
  Bedah ortopedik
 Postur yang dianjurkan
 Gangguan psikologis
 Sarkopenia

5. Hambatan berdiri ( 00238 )

Batasan karakteristik
 Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau kedua
tungkai bawah pada permukaan tidak rata
 Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap
batang tubuh
 Hambatan kemampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua
panggul
 Hambatan kemampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua lutut
 Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau kedua panggul
 Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau dua lutut
 Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam
posisi seimbang
 Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat
badan

Faktor yang berhubungan

 Gangguan emosi
 Keterbatasan ketahanan tubuh
 Kekurangan energi
 Kekuatan otot tidak memadai
 Malnutrisi
 Obesitas
 Nyeri
  Postur menyembunyikan diri

Kondisi terkait

 Gangguan perfusi sirkulasi

 Hambatan fungsi metabolik
 Cedera ekstremitas bawah
 Gangguan neurologis
 Postur yang dianjurkan
 Sarkopenia
 Prosedur bedah

6. Hambatan kemampuan berpindah ( 00090 )

Batasan karakteristik
 Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan kursi
 Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan berdiri
 Ketidakmampuan berpindah antara mobil dan kursi
 Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan lantai
 Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan posisi berdiri
 Ketidakmampuan berpindah antara lantai dan posisi berdiri
 Ketidakmampuan berpindah antara level permukaan tidak rata
 Ketidakmampuan masuk atau keluar bath tub
 Ketidakmampuan masuk atau ke luar tempat mandi pancur
 Ketidakmampuan naik atau turun kursi buang air ( commode )
 Ketidakmampuan naik atau turun dari toilet

Faktor yang berhubungan

 Kendala lingkungan
 Gangguan keseimbangan
 Kurang pengetahuan tentang teknik berpindah
  Kekuatan otot tidak memadai
 Obesitas
 Fisik tidak bugar nyeri

Kondisi terkait

 Gangguan fungsi kognitif

 Gangguan penglihatan
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuskular

7. Hambatan berjalan ( 00088 )

Batasan karakteristik
 Hambatan kemampuan menaiki tangga
 Hambatan kemampuan menyusuri tepi jalan
 Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun
 Hambatan kemampuan berjalan di jalan menanjak
 Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata
 Tidak mampu berjalan dengan jarak tertentu

Faktor yang berhubungan

 Perubahan mood
 Penurunan ketahanan fisik
 Kendala lingkungan
 Takut jatuh
 Kurang pengetahuan tentang strategi mobilitas
 Kekuatan otot tidak memadai
 Obesitas
 Nyeri
 Fisik tidak bugar
 Kondisi terkait

 Gangguan fungsi kognitif

 Gangguan keseimbangan
 Gangguan penglihatan
 Gangguan muskuloskeletal
 Gangguan neuromuscular

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kode NOC Kode NIC

NOC NIC
1. Hambatan 0222 Cara Berjalan(0222) :
Berjalan (00088) -022201 Langkah
Mantap
-022202
Keseimbangan tubuh
saat berjalan
-022204 Berjalan
pada jalur lurus
-022214 Ragu-ragu
(berjalan)
-022215 Berjalan
lambat karena sakit

2. Hambatan 1827 Pengetahuan:Mekanik

Mobilitas di Tubuh(1827)
Tempat Tidur -182704 Postur tubuh
 (00091) berbaring yang tepat
-182706 Latihan
untuk memperbaiki
postur tubuh
-182709 Latihan
untuk meningkatkan
kekuatan otot
-182712 Posisi
penyebab nyeri otot
dan sendi akibat dari
berbaring

3. Hambatan 3006 Kepuasan Klien :

mobilitas fisik Perawatan Fisik
(00085) (3006)
-300602 Membantu
pemberian makanan
-300605 Membantu
perawatan mulut
-300614 Membantu
mempertahankan
kenyamanan
-300621 Bantuan
dengan pemindahan

4. Hambatan 0201 Ambulasi:Kursi Roda

mobilitas berkursi (0201)
roda(00089) -020101 Perpindahan
ke dan dari kursi roda
-020102 Menjalankan
 kursi roda dengan
aman
-020106 menjalankan
kursi roda melewati
pembatas lantai
-020108 menjalankan
kursi roda melewati
jalan yang
landai/menurun

5. Hambatan 0210 Kemampuan

Kemampuan Berpindah (0210)
Berpindah(00090 -021009 Berpindah
) dari satu permukaan
ke permukaan yang
lain sambil berbaring
-021001 Berpindah
dari tempat tidur ke
kursi
-021002 Berpindah
dari kursi ke tempat
tidur
-021003 Berpindah
dari kursi ke kursi

2.2. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
 Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
Tanggal Pengkajian : Rabu/27 Maret 2019
Diagnosa Medis : Stroke

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sudah mengalami stroke selama ±2 tahun. Klien
mengeluh sulit menggerakkan tubuhnya khususnya bagian ekstremitas
atas dan bawah bagian sinistra sulit untuk digerakkan secara normal atau
seperti biasanya.

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative
1. Penyebabnya :
Klien mengatakan ada riwayat hipertensi sejak usia 46 tahun,
sakit kepala dan klien pernah terjatuh pada saat memasak. Tekanan
darah 220/150 mmHg pada saat terjadinya stroke.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Melakukan cek kesehatan, mengkonsumsi obat amlodipin, dan
mengikuti saran dokter.
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan :
Ny. T mengatakan sulit menggerakkan bagian tubuh ekstremitas
atas dan bawah bagian sinistra.
2. Bagaimana dilihat :
 Pasien tampak lemah sulit untuk melakukan aktivitas dasar seperti
berpakaian, berjalan, duduk, makan, dan minum.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Bagian tubuh ekstremitas atas dan bawah sinistra.
2. Apakah menyebar :
Tidak.
D. Severity
Klien mengatakan sakit yang dialaminya saat ini sangat
mengganggu akitivitas dasar.
E. Time
Pada saat akan melakukan aktivitas dasar.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami :
Hipertensi
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan :
Klien mengatakan mengkonsumsi obat amlodipin.
C. Pernah dirawat / dioperasi : -
D. Lama dirawat : -
E. Alergi :
Klien mengatakan tidak ada alergi.
F. Imunisasi :
Ny. T mengatakan imunisasi tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua :
Ayah Ny. T meninggal karna penyakit stroke, Ibu Ny. T masih hidup.
B. Saudara kandung :
Tidak ada riwayat kesehatan.
 C. Penyakit keturunan yang ada :
Klien mengatakan bahwa ayah Ny. T memiliki riwayat hipertensi.
D. Anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa :
Tidak ada.
E. Anggota keluarga yang meninggal :
Ayah Ny. T meninggal karna penyakit stroke, sedangkan 2 adik
perempuan Ny. T meninggal karena terbakar dan hanyut di sungai.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny. T mengatakan terganggu dengan penyakit yang dialami karena
menghambat Ny. T untuk melakukan aktivitas dasar.
B. Konsep Diri :
1. Gambaran diri :
Ny. T mengatakan penyakit yang di derita adalah cobaan dari
Tuhan.
2. Ideal diri :
Ny. T mengatakan ingin sembuh.
3. Harga Diri :
Ny. T mengatakan dirinya tidak berguna dengan kondisinya saat
ini.
4. Peran diri :
Ny. T berperan sebagai seorang kakak dan anak.
5. Identitas :
Ny. T berjenis kelamin perempuan
.
C. Keadaan emosi :
Stabil.

D. Hubungan sosial :
 1. Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang sangat berarti adalah
keluarga.
2. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga baik.
3. Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain kurang baik.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan malu berjumpa dengan saudaranya dan orang
yang mengunjunginya dengan kondisinya saat ini.

E. Spiritual :
1. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama Islam, klien percaya akan agama yang dianutnya.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah klien tidak dapat dilakukan
sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita klien.
Untuk kegiatan shalat dan lainnya hanya dilakukan klien jika ia
merasa cukup kuat.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadann umum
Kesadaran komposmentis,klien tampak lemah, klien dapat berjalan
dengan cara menghentakkan kakinya saat bejalan, dan berdiri dengan posisi
tidak anatomi.

B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36ºC
 2. Tekanan darah : 180/120 mmHg
3. Nadi : 80x/i
4. Pernafasan : 22x/i
5. TB : 157 cm
6. BB : 50 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe

I. Kepala dan rambut
1. Bentuk :
Bentuk kepala klien bulat dan simetris.
2. Ubun-ubun :
Ubun-ubun klien tertutup dengan rambut dan ubun-ubun keras.
3. Kulit kepala :
Kulit kepala klien bersih dan tidak kotor.

II. Rambut
1. Penyebaran rambut :
Penyebaran rambut normal keseluruhan, tidak ada kebotakan pada
kepala.
2. Bau :
Rambut tidak berbau.
3. Warna kulit :
Warna kulit pucat.

III. Wajah
1. Warna kulit :
Warna kulit klien coklat.
2. Struktur wajah :
Struktur wajah oval dan simetris.
IV. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Struktur mata lengkap dan kedua mata simetris.
2. Palpebra :
Tidak ada tanda radang dan tidak terdapat edema.
3. Konjungtiva dan sklera :
Konjungtiva anemis dan sklera berwana putih.
4. Pupil :
Normal, saat diberikan reflek cahaya pupil mengecil.
5. Cornea dan iris :
Normal, Kornea transparan dan iris mata jernih.
6. Tekanan bola mata :
Tidak dilakukan.

V. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi sputum nasi :
Normal dan simetris.
2. Lubang hidung :
Lubang hidung bersih, tidak ada kotoran dan tanda peradangan dan
simetris kanan dan kiri.
3. Cuping hidung :
Ada dan simetris.

VI. Telinga
1. Bentuk telinga :
Normal, simetris pada keduanya dan tidak ada kelainan.
2. Ukuran telinga :
Normal/anatomis.
 3. Lubang telinga :
Lubang telinga bersih, tidak ada kotoran dan tanda peradangan.
4. Ketajaman pendengaran :
Pendengaran pasien masih normal,tidak ada masalah dalam
pendengaran.

VII. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir :
Mukosa bibir lembab.
2. Keadaan gusi dan gigi :
Tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi pada saat dilakukan
pengkajian.
3. Keadaan lidah :
Kurang bersih.
4. Orofaring :
Normal, tidak ada tanda radang.

VIII. Leher
1. Posisi trachea :
Normal.
2. Thyroid :
Tidak ada pembengkakan thyroid.
3. Suara :
Suara masih terdengar dengan jelas.
4. Kelenjar limfe :
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe.
5. Vena jugularis :
Teraba dengan jelas.
6. Denyut nadi karotis :
Teraba lambat.
IX. Pemeriksaan integrumen
1. Kebersihan :
Kulit terlihat bersih.
2. Kehangatan :
Kulit teraba hangat pada ekstermitas atas dan bawah.
3. Warna :
Warna kulit coklat.
4. Turgor :
Baik, pada saat dicubit dengan ujung jari kulit kembali ke posisi
semula.
5. Kelembaban :
Kulit tampak tidak lembab
6. Kelaina pada kulit :
Kulit tampak seperti bersisik atau kering.

X. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, pigeon chest, flail chest, kifos
koliasis) :
Normal, tidak ada kelainan pada dada.
2. Pernafasan (frekuensi,irama) :
Pernafasan normal, tidak ada suara tambahan dan frekuensi 22x/menit.
3. Tanda kesulitan bernafas :
Tidak ada mengalami kesulitan bernafas.

XI. Pemeriksaan paru

1. Perkusi :
Resonan.
2. Auskultasi :
Normal , tidak ada suara tambahan.
XII. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi (bentuk, benjolan) :
Simetris dan tidak terdapat benjolan.
2. Auskultasi :
Bunyi peristaltik 7x/menit
3. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan atau pun kelainan
lainnya.

XIII. Pemeriksaan Muskuloskletal

Kelainan pada ekstremitas atas dan bawah bagian sinistra :
adanya kelemahan otot pada ekstremitas atas dan bawah bagian sinistra.

XIV. Pemeriksaan Sensorik

NI : fungsi penciuman tidak ada kelainan.
N II : Tes ketajaman penglihatan normal.
N III, IV, VI : Pergerakan bola mata normal.
NV : Sensori wajah dan pergerakan rahang saat mengunyah
normal.
N VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris.
N VIII : Ketajaman pendengaran baik.
N IX, X : Kemampuan menelan baik.
N XI : Tidak normal, mengangkat kedua bahu tidak simetris.
N XII : Normal, gerakan lidah dan kekuatan lidah.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : 3 x sehari.
 2. Nafsu/selera makan : Nafsu makan baik.
3. Nyeri uluh hati : Tidak ada.
4. Alergi : Klien tidak memiliki alergi.
5. Mual dan muntah : Tidak ada.
6. Waktu pemberian makan : Pagi jam 08.00 wib, siang jam 13.00 wib,
dan sore jam 19.00 wib.
7. Jumlah dan jenis makanan : Porsi kecil dan jenis makanan yang
diberikan nasi, lauk, pauk, dan buah.
8. Waktu pemberian minum : Tidak menentu
9. Masalah makan dan minum : Tidak ada. (kesulitan menelan,
mengunyah)

II. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh : Bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut : Bersih.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih.

III. Pola kegiatan/aktivitas

1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total :
Aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
sebagian dibantu oleh keluarga.
2. Uraikan aktivitas ibadah klien selama dirawat/sakit :
Selama klien sakit, kegiatan ibadah klien dilakukan jika klien merasa
dirinya cukup kuat.

IV. Pola eliminasi

A. BAB
1. Pola BAB : BAB klien lancar , 1x per hari.
2. Karater fases : Lunak
 3. Riwayat perdarahan : Tidak memiliki riwayat perdarahan.
4. BAB terakhir : 11 Juni 2017
5. Diare : Tidak ada diare.
6. Penggunaan laktasif : Tidak ada.

B. BAK
1. Pola BAK : 4-5 x sehari.
2. Karakter urine : Kuning keruh.
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada.
4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada.
5. Penggunaan diuretik : Tidak ada.
6. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada.

V. Mekanisme koping
A. Adaptif :
klien mampu menyelesaikan masalahnya dengan keluarga.
B. Maladaptif :
Reaksi klien berbicara lambat.
2.Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

.
1. Ds : Penyakit stroke Gangguan
Ny. T mengatakan kondisinya ↓ mobilitas fisik
sudah dialaminya ± 2 tahun. Kerusakan
Ny. T mengatakan sulit berjalan neuromuskuler
Ny. T mengatakan tubuhnya tidak ↓
seimbang saat berdiri. Fungsi saraf
Ny. T mengatakan sulit sensorik/motorik
membolak-balik posisi tubuh terganggu
↓
Do : Penurunan
Klien tampak menghentakkan kekuatan otot
kaki saat berjalan ↓
Postur tubuh tampak tidak Sulit
anatomi saat berdiri. menggerakkan
Klien tampak sulit membolakbalik tangan kiri dan
posisi tubuh. kaki kiri
Klien tampak lemah ↓
TD : 180/120 mmHg Gangguan
HR : 80 x/i mobilitas fisik
RR : 22 x/i
T : 36ºC

3. RUMUSAN MASALAH

A. Masalah Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Harga diri rendah situasional
B. Diagnosa keperawatan ( prioritas ) :
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan TD : 180/120 mmHg, HR : 80 x/i, RR : 22 x/i, T : 36°C,
tingkat mobilitas = 2 ( memerlukan bantuan / pengawasan orang lain ),
kekuatan otot kaki dan tangan yaitu skala = 3 ( gerakan yang normal
melawan gravitasi ), sulit berjalan, postur tubuh tampak tidak anatomi saat
berdiri dan klien tampak sulit membolak-mbalik posisi tubuh.

Hari / No Perencanaan Keperawatan

Tanggal .
Dx
Rabu / 27 1. Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan
Maret keperawatan dengan mengerjakan latihan rentang
2019 gerak ( ROM Aktif ) diharapkan klien tingkat mobilitas
dan kekuatan otot meningkat.
Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan
mobilitas fisik dengan kemampuanya secara mandiri
( ROM Aktif ) setiap hari.
Kriteria hasil :
1. Klien mampu bergerak dengan mudah
2. Postur tubuh klien anatomi
3. Menunjukan peningkatan mobilitas fisik.
Intervensi Rasional
1. Bina hubungan 1. Mendekatkan diri
saing percaya kepada klien
dengan klien. 2. Menunjukan
2. Kaji tingkat tingkat perubahan
mobilitas klien mobilitas klien.
dengan tingkatan 3. Menunjukan
0-4. tingkat
 3. Kaji kekuatan otot perkembangan
klien dengan skala kekuatan otot
0-5. sebelum dan
4. Ajarkan klien sesudah dilakukan
dalam latihan latihan gerak.
ROM aktif atau 4. Meningkatkan
pasif. kekuatan dan
5. Instruksikan klien ketahanan otot dan
untuk sendi.
mempertahankan 5. Mengembalikan
kesejajaran tubuh.. postur tubuh klien.
6. Kaji tanda-tanda 6. Memberikan data
vital. lanjutan mengenai
7. Kaji lingkungan efek aktivitas pada
rumah terhadap klien.
kendala dalam 7. Mengurangi resiko
mobilitas. terhambatnya
mobilisasi

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI I

Implementasi Keperawatan
No. Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan Respon
DX Tanggal
1. Rabu, 27 15.30 1. Membina hubungan saling - Klien
Maret percaya dengan klien. merasakan
2019 2. Mengkaji tingkat mobilitas nyeri pada otot
pasien dengan tingkatan (0- dada dengan
4) skala 2
 3. Mengkaji kekuatan otot - Klien
menggunakan skala kekuatan mengeluh sakit
otot (0-5) di bagian kaki
4. Mengajarkan dan kiri ketika
mendukung klien dalam dilakukan
latihan ROM aktif atau pasif. latihan ROM
5. Membantu klien berjalan aktif dan pasif
6. Mengkaji tanda-tanda vital - Pasien mampu
berjalan
dengan baik
- Klien
merasakan
pusing.
2. 19.00 1. Memantau pernyataan klien - Klien
tentang harga diri. menanggapi
2. Memberikan motivasi kepada perawat
klien. - Klien
3. Mengajak klien melakukan melakukan
kegiatan yang dapat dengan
dilakukannya. Seperti : menonton antusias
tv.
4. Memberikan pujian terhadap
tindakan positif yang dilakukan
klien.

Implementasi Keperawatan
Hari II
No. Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan Respon
DX Tanggal
1. Kamis, 15.30 1. Membina hubungan saling - Mobilitas
 28 Maret percaya dengan klien. pasien sudah
2019 2. Mengkaji tingkat mobilitas baik
pasien dengan tingkatan (0- - Pasien sudah
4) tidak
3. Mengkaji kekuatan otot mengalami
menggunakan skala kekuatan nyeri pada dada
otot (0-5) - Kaki kiri
4. Mengajarkan dan pasien masih
mendukung klien dalam sakit ketika
latihan ROM aktif atau pasif. dilakukan
5. Membantu klien berjalan latihan seperti
6. Mengkaji tanda-tanda vital yang diajarkan
- Pasien sudah
merasa bik,
tidak pusing
lagi

2. 19.00 1. Memantau pernyataan klien - Pasien

tentang harga diri. termotivasi
2. Memberikan motivasi kepada untuk segera
klien. sembuh.
3. Mengajak klien melakukan
kegiatan yang dapat
dilakukannya. Seperti :
menonton tv.
4. Memberikan pujian terhadap
tindakan positif yang
dilakukan klien.