BERITA ACARA KEHILANGAN

Pada Selasa 13 Januari 2017 pukul 20.00 WIB, kami mendapatkan laporan tentang adanya
kehilangan sebuah sepeda motor yang kami parkir di parkiran Alfodo Jl. Semanggi No. 212
Nalengka seorang warga yang mengaku :
Nama : Anggata Gadis
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Majapahit, 9 Juli 1995
Nomor KTP : 7691314109808
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Perintis Km. 30 Nalengko

Yang bersangkutan telah memberikan keterangan kehilangan sepeda montor berwarna biru
hitam, merk Satria FU, tahun perakitan 2015 dengan nomor polisi BH 1309 UH. Montor
tersebut atas nama Anggata Gadis yang mana saat ini sebagai pelapor serta melapor kepihak
kami.
Sesuai dengan Laporan Pengaduan dengan nomor : PP/7838/XMX/SUSEM, tanggal 13
Januari 2017, surat keteragan kehilangan ini akan berlaku dari tanggal 13 Januari 2017
sampai 20 Januari 2017.
Catatan : Barang siapa yang sengaja memberikan keterangan palsu, akan diancam dengan
kurungan penjara selama 7 tahun karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP pidana.
Yogyakarta, 13 Januari 2017

Kepolisian Daerah Nalengka

Arujuna Putra Dewa, M.Hum.