BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor otak metastasis merupakan lesi otak yang cukup sering dijumpai.metastasis ke
otak merupakan komplikasi sistemik yang paling ditakuti dan merupakan tumor intra cranial
yang paling umum pada orang dewasa.sekitar 15-20% pasien kanker akan di diagnosis
dengan tumor otak metastasis.insiden dari tumor ini diperkirakan 4,1-11,1 per 100.000
populasi/per tahun.insiden tumor otak metastasis meningkat sejalan dengan majunya terapi
sistemik yang memperpanjang harapan hidup,semakin banyaknya populasi lanjut
usia,meningkatnya insiden kanker paru dan melanoma,dan kemampuan MRI dalam
mendeteksi metastasis berukuran kecil.pada orang dewasa,sumber metastasis utama adalah
kanker paru melanoma dam payudara.metastasis ke parenkim otak merupakan bentuk
keterlibatan SSP yang paling sering dari kanker sistemik.penyebaran terutama secara
hematogen,selain itu penyebaran ke parenkin bias juga terjadi sebagaimakibat metastasis
tulang yang berdekatan.metastasis cenderung berada di Gray-white matter junction karena
pada daerah ini pembuluh darah berubah ukuran sehingga emboli metastatic dapat
terperangkap.penatalaksanaan tumor otak metastasis hingga saat ini masih terus menjadi
tantangan ,karena asal metastasis otak sangat beragam dan waktu survival yang relative
singkat.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tumor otak metastasis merupakan neoplasma yang berasal pada jaringan diluar sistem
saraf  pusat dan menyebar secara sekunder ke otak 

2.2 ANATOMI

Otak terdiri dari serebrum, serebelum, dan batang otak yang dibentuk oleh
mesensefalon, pons, dan medulla oblongata. Bila kalvaria dan dura mater disingkirkan, di
bawah lapisan arachnoid mater kranialis dan pia mater kranialis terlihat gyrus, sulkus, dan
fisura korteks serebri. Sulkus dan fisura korteks serebri membagi hemisfer serebri menjadi
daerah lebih kecil yang disebut lobus.8

Seperti terlihat pada gambar di atas, otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

a. Serebrum (Otak Besar)

Serebrum adalah bagian terbesar dari otak yang terdiri dari dua hemisfer. Hemisfer kanan
berfungsi untuk mengontrol bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer kiri berfungsi untuk
mengontrol bagian tubuh sebelah kanan. Masing-masing hemisfer terdiri dari empat lobus.
Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut

2
sulkus. Keempat lobus tersebut masing-masing adalah lobus frontal, lobus parietal, lobus
oksipital dan lobus temporal.8
b. Serebelum (Otak Kecil)
Serebelum atau otak kecil adalah komponen terbesar kedua otak. Serebelum terletak di
bagian bawah belakang kepala, berada di belakang batang otak dan di bawah lobus oksipital,
dekat dengan ujung leher bagian atas. Serebelum adalah pusat tubuh dalam mengontrol
kualitas gerakan. Serebelum juga mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya:
mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan
tubuh. Selain itu, serebelum berfungsi menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan
otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis,
gerakan mengunci pintu dan sebagainya.8

c. Batang Otak
Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan
memanjang sampai medulla spinalis. Batang otak bertugas untuk mengontrol tekanan darah,
denyut jantung, pernafasan, kesadaran, serta pola makan dan tidur. Bila terdapat massa pada
batang otak maka gejala yang sering timbul berupa muntah, kelemahan otat wajah baik satu
maupun dua sisi, kesulitan menelan, diplopia, dan sakit kepala ketika bangun.8
Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:8

a. Mesensefalon atau otak tengah (disebut juga mid brain) adalah bagian teratas dari
batang otak yang menghubungkan serebrum dan serebelum. Saraf kranial III dan
IV diasosiasikan dengan otak tengah. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol
respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan
tubuh dan pendengaran.
b. Pons merupakan bagian dari batang otak yang berada diantara midbrain dan
medulla oblongata. Pons terletak di fossa kranial posterior. Saraf Kranial (CN) V
diasosiasikan dengan pons.
c. Medulla oblongata adalah bagian paling bawah belakang dari batang otak yang
akan berlanjut menjadi medulla spinalis. Medulla oblongata terletak juga di fossa
kranial posterior. CN IX, X, dan XII disosiasikan dengan medulla, sedangkan CN
VI dan VIII berada pada perhubungan dari pons dan medulla.

2.3 ETIOLOGI

3
 Penyebab tumor masih sangat sedikit yang diketahui. Radiasi merupakan salah satu dari
faktor penyebab timbulnya tumor otak. Trauma, infeksi, dan toksin belum dapat dibuktikan
sebagai penyebab timbulnya tumor otak tetapi bahan industri tertentu seperti nitrosourea
adalah krasinogen yang paten. Limfoma lebih sering terdapat pada mereka yang mendapat
imunosupesan seperti pada transplantasi ginjal. Sumsum tulang dan pada AIDS.2
Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu:
1. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada
meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggotaanggota
sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap
sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas.
2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang
mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada
kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas
dan merusak bangunan di sekitarnya.
3. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami
perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya
suatu glioma.
4. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang
dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses
terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara
infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
5. Substansi-substansi Karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini
telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone,
nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

2.4 KLASIFIKASI

4
Tumor otak dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 9
1. Benigna umumnya ekstra aksial, yaitu tumbuh dari meningen, nervus kranialis, atau
struktur lain dan menyebabkan kompresi ekstrinsik pada substansi otak.
2. Maligna umumnya intra aksial yaitu berasal dari parenkim otak :
a)  Primer umumnya berasal dari sel glia/neurobia (glioma) tumor ini diklasifikasikan
maligna karena sifat invasif lokal, metastasis ekstrakranial sangat jarang, dan dikenali
sebagai subtipe histologi dan derajat diferensiasi.
b)  Sekunder metastasis dari tumor maligna dari bagian tubuh lainnya. 

2.5 PATOFISIOLOGI

Metastasis merupakan proses dinamis yang melibatkan berbagai proses,mekanisme

spesifik dan urutan kejadian yang menyebabkan metastasis otak belim sepenuhnya di
mengerti.baik sel kanker yang yang bermetastasis ke otak maupun lingkungan pada otak itu
sendiri memainkan peranan penting.agar sel metastatic dapat meninggalkan tumor promer,sel
sel ini harus memiliki kemampuan untuk melepaskan diri,mensirkulasi dan
menginfasi.penyebaran sel tumor terjadi melalui system vascular atau limfatik.(hipotesis
hemodinamik) dan tertahan secara mekanik pada kapiler atau nodus limfatik yang pertama
kali di jumpai.sel sel ini kemudian menjadi lokasi perkembangan tumor.walaupun
begitu,mekanisme ini tidak berlaku untuk semua metastasis.walaupun otak,ginja, dan kulit
merupakan struktur dengan vaskularisasi yang bnyak,organ ini jarang menjadi tempat
metastasis.pada tahun 1989,Stephen paget menganalisa hasil otopsi dari 335 kasus payudara
dan menemukan bahwa walaupun aliran darah ke ginjal dan limpa lebih banyak,namum
hepar merupakan tempat metastasis yang paling sering.yang tampaknya menunjukkan ada
karakteristik organ host itu sendiri yang mempengaruhindiman sel sel ini akan
berkembang.ini menghasilkan hipotes”seednsoil” yang mengatakan bahwa sel sel tumor
(seed)hanya dapat berkembang hanya pada organ yang tepat aaupun (soil)

Kaskade Metastatik

Kaskade Metastatik adalah rangkaain yang trjadi pada proses penyebara kanker.tidak
semua mekanisme,dan factor yang berperan telah teridentifikasi,namun sejumlah growth
factor,sitokin,mediator iminologis dan jalur mulekular merupakan tampaknya memainkan
peran, ururan kejadian meliputi:

5
 1.Detachment

Setelah sel normal mengalami perubahan genetik dan merubahnya menjadi sel
tumor, agar dapat bermetastasis maka harus melepaskan diri dari sel tumor.seperti pada sel
normal, perlekatan antar sel sebagian besar dimediasi oleh cadherins. Cadherins merupakan
bagian dari kelompok protein permukaan sel yang disebut cellular adhesion mulecules
(CAMS). CAMS adalah protein permukaan sel yang memungkinkan perlekatan sel antara
satu sama lain atau ke ekstra seluler matrix (ECM). Dari berbagai jenis cedherins, epitel
chederins adalah protein paling penting yang terlibat dalam interaksi antar sel, pada dasarnya
molekul inni merupakan lem yang merekatkan sel sel ini bersama-sama. Se-sel tumor
menonaktifkan E-chaderin, fase penting pada detachment. Selain hilang nya E-chederin, sel-
sel tumor menonaktifkan N-chederin yang mningkatkan motilititas dan invasi dengan
memungkinkan sel tumor untuk melekat dan menginvasi stroma dibawahnya. Kehilangan
adhesi adalah langkah penting pada epithelial-mesenchima transition (EMT). Down-
regulation E-chaderin dan Up-regulation N-chaderin merupakan dua peristiwa kunci yang
terjadi selama EMT. Dengan demikian, sel dengan penurunan ekspresi E-chaderin memiliki
potensi metastasis yang lebih tinggi. Beberapa bukti terakhir menunjukkan bahwa up-
regulation dan N-chaderin dengan sendirinya dapat menyebabkan detachment dan motilitas.

2.Intravasasi

Setelah memisahkan diri dari tumor primer,sel sel tumor yang bermetastasis akan
bergerak menuju pembuluh darah kemudian menembus membrane endotel ECM.ECM
berfungsi tidak hanya sebagai penopang untuk sel atasnya,namum juga terlibat dalam
signaling,ploriferasi dan mengkoordinasi migrasi,sel sel ini memulai proses
denganmelepaskan beberapa faktor untuk menghancurkan membrane basal. Matrix
Metalloproteins (MMPs) adalah suatu enzim oroteolitik kunci yang terlibat dan dirancang
untuk menghancurkan sejumlah protein seperti kolagen, laminin, dan fibronektin. Dalam sel
neoplastik yang secara aktif bermitosis, ini memungkinkan remodeling dari ECM untuk
mengakomodasi sel progeny. MMPs telah diklasifikasikan sesuai dengan kemampuan mereka
untuk mendegradasi proein tertentu.MMPs dan MMP-9 dianggap yang paling menonjol
dalam perkembangan metastasis. Enzim-enzim ini diklasifikasikan sebagai gelatinases karena
kemmapuan khusus mereka untuk menghancurkan denatured kolagen. Peningkatan ekspresi
MMP-9 telah ditemukan pada metastasis otak dan tumor otak primer. MMPs menunjukkan
keragaman fungsi dan dapat bekerja pada banyak tepat di sepanjang kaskade metastatic

6
termasuk proliferasi,migrasi, diferensiasi,angiogenes is , dan apoptos is sel.
M is alnya, MM P s adalah s alah s atu kekuatan pendorong EM T d a n m e r e k a
juga dapat bertindak untuk menghancurkan E-chaderin.Urokinase
plasminogen a k t i f a t o r merupakan protease aktif lainnya.Jika
t e r i k a t k e m o l e k u l p e r m u k a a n s e l , uro g inas e a ktivator plas minogen
res eptor (uP A R) yang aktif mengkoners i zymogens lainnya menjadi proteas e
aktif.Y ang paling penting dari ini adalah plas minogen, yang dipecah
menjadi plasmin. Plasmin kemudian dapat mengaktif kan MMPs lainnya. terutama jenis
1,2,3,9 dan 14, atau bis a langs ung mencerna F ibrin. S eperti M M P -2, kadar
uP A R yang tinggi dapat menunjukkan perjalanan yang lebih agres if dan
prognos is yang buruk. S elain meningkatk an degradasi membran basal, kedua
protea juga dianggap dapat mengaktifkan faktor pertumbuhandan kemokin yang pada
akhirnya mendorong tumorigenesis. Studi dari Rojiani et al 2010 pada kas us tumor
otak metas tas is menemukan bahw a 57,14% tumor metas tat ik menunjukkan
immunoreaktifitas untuk MMP-2, sedangkan 42,86% negative.

3.Transpor dan Embolisasi

S el- s el kanker, s eperti s emua s el-s el lain, bergantung pada kontak

dengan elemen s troma agar   d a p a t b e r t a h a n h i d u p . B i a s a n y a , b e g i t u
s e l - s e l b e r a d a d a l a m p e m b u l u h d a r a h d a n t i d a k l a g i terikat ke
matriks yang mendas arinya, s el- sel ini mengala mi apoptos is , yang dis ebut
anoikis ,  bahasa Yunani untuk “tunawisma”. Sel-sel metastatik bersifat resisten terhadap
anoikis. Over-ekspresi dari integrin-linketkinase (ILK).ILK, suatu protein yang terlibat dalam
down-regulation dari E-chaderin diperkirakan berkontribusi terhadap resistensi
terhadapanoikis. Baru-baru ini, sebuah molekul anti-apoptosis baru, Telah diidentifikasi,
TrkB adalah reseptor untuk beberapa protein faktor pertumbuhan yang menginduksi
kelangsungan hidup dan diferensiasi sel populasis el. s el-s el tumor yang terlepas juga
harus menahan s erangan dari s el natural killer makroag dan elemen lain dari sistem
kekebalan tubuh serta bertahan dari kerusakan mekanik dari velocity-related s hear
force s . u n t u k mengatasi ini, sel-sel tumor sering merekatkan
dirinya d e n g a n trombos it dan leukos it yang bertindak s ebagai
pendamping. Selectin,s ubs et lain darI CAM S milik leukosit(L-selectin),platelet
(P - selectin) dan s el endotel, (E-selectin), memungkinkan s el t u m o r untuk
melekat pada trombosit dan leukosit, sehingga

7
memudahkan t r a n s p o r t a s i mereka.sebagian besar metastase
mencapai otak melalui pembuluh darah, yaitu,
menyebar hematogen. setelah berjalan melalui sirkulasi vena
d a n m e l e w a t i j a n t u n g , s e l t u m o r a k a n menetap dikapiler bed pertama
kali dijumpai, yaitu paru-paru.
Dari sini mereka mengikuti s irkulas i kejantung kiri dan kemudian ke
organ lain. S ekitar 20% dari cardiac output adalah ke o t a k , k a r e n a i t u ,
tidak mengejutkan bahwa tumor paru-paru, baik primer atau
s e k u n d e r , s eringkali merupakan sumber metas tas is otak. P enyebaran
melalu i CS S dapat dijumpai pada  beberapa kasus penyebaran leptomeningeal, dan
metastasis dural atau parenkim dapat terjadi melalui ekstensi langsung dari tumorbasis kranii.
Metastase otak yang paling ditemukan di perbatasan  grey-white matter,di mana pembuluh
darah menyempit hingga ke titik kritis untuk menjebak emboli tumor.Selain itu,distribusi
aliran darahserebral sebagian besar adalah ke hemisfer otak (80%),Kemudian ke serebelum
dan batang otak.dengan demikian,85 % dari metas tas e otak ditemukan dalam
cerebrum, 10-15% di s erebelum dan 3% di batang otak. Temuan ini
mendukung penyebaran hemodinamik s ebagai mekanis me  primer yang terlibat.
namun, untuk alasan yang tidak diketahui, tumor gastro intestinal dan pevis memiliki
kecenderungan yang tidak biasa untuk bermetastasis ke fosa posterior sekitar 50% dari
metas tas e tunggal dari tumor ini dijumpai pada s erebelum.H al ini
tampaknya dis ebabkan oleh karena afinitas molekul antara sel-sel tumor dan
lingkungan. Jadi, di otak, pola metastasis dapat dijelaskan dengan hipotesis hemodinamik dan
molecular recognition.

  4.Adhesi
Mikro emboli tumor yang bersirkulas iakhirnya
berhenti di suatu vascular b e d , p r o s e s tertahannya ini
berhubungan dengan ukuran tumor, tetapi juga dengan pengikatan s el tumor
ke molekul permukaan pada endotel yang disebut Addressins endotel. Molekul-molekul ini
unik untuk kapiler organ tertentu. protein ini bertindak s ebagai berth untuk
s el- sel tumor yang  bersirkulasi yang mengekspresikan protein pelengkap, seperti
integrin. Integrin, subset lain dari CA M S , adalah protein integral tertana m dalam
membran plas ma s el.P eran utamanya terkait d e n g a n perlekatan
sitoskeleton selular ke ECM serta transduksi sinyal dari ECM

8
ke sel.Beberapa bukti menunjukkan mereka terlibat dalam
adhes i sel tumor ke trombosit selama embolisasi, serta
induksi protease seperti MMPs selama intrafasasi. CD44 adalah
p r o t e i n membran integral yang memediasi adhesi sel tumor ke endotel di lokasi sekunder.
Ekspresinyameningkat pada hampir 50% dari metastase otak, terutama pada payudara, tiroid
dan melanoma.E-selektin yang diekspresikan pada sel endotel juga dapat membantu dalam
adhesi sel tumor.

Ekstravasasi
Proses ini, seperti halnya intrafasasi, membutuhkan degradasi ECM. Dengan
demikian, beberapa Faktor yang sama yang terlibat dalam intrafasasi, termasuk MMPs dan
UPA juga terlibat disini.S alah s atu langkah yang lebih penting dalam
eks trafas as i meliba tkan degradas i proteoglikan heparan sulfat(H S P G )
dalam membran bas al dan ECM oleh endoglycosidase heparinase yang mencerna
rantai H S PG .N ormalnya dieks pres ikan oleh trombos it dan leukos it,
heparinas e juga dapat dihasilkan oleh sel termasuk astrosit dan kanker tertentu seperti
prostat. Kompleks UPA-uPAR' juga aktif dalam res trukturis as i b a s e m e n t
membran dan mengaktifkan proteas e lainnya. S e l tumor dapat
memperoleh akses ke jaringan sekitarnya dengan gaya
g e s e r (shear force) Sebuah fokus tumor yang kecil, sekali tertahan di
pembuluh darah, dapat mulai berproliferas i dan tumbuh menjadi mas s a
yang memungkinkannya mendorong melalui lapis an sel endotel  pembuluh
darah untuk berkontak dengan membran basal.

Koloniasi
S etelah berhas il menyerang jaringan parenkim, s el-s el kanker
s ekarang dapat tumbuh untuk  membentuk mas s a. Ini adalah titik krus ial
yang menentukan nas ib s el ini. Jika mereka tidak  mampu tumbuh , Mereka
akan tetap berada dalam keadaan dorman sebagai suatu micrometastasis. Micrometastases
didefinisikan sebagai focus tumor kurang dari atau sama dengan 2mm dalam dimensi
terbesar. Dapat dijumpai jumlah yang tak terhitung dari sel-sel ini yang tersebar di seluruh
tubuh,tetap dorman sampai mereka mencapai kemampuan untuk berproliferasi. Beberapa
bukti menunjukkan bahwa langkah awal dari metastasis relative mudah d a n l a n g k a h
terakhir dari kolonisasi ini yang tidak mudah. Oleh karena itu,

9
hal ini dianggap sebagai rate- limit ing s tep dari kas kade ini. S atu
penelit ian menunjukkan bahw A 80% dari s el melanoma dis untikkan ke
tikus bertahan s ampai titik dimana mereka mencapai eks trafas as i.  namun
begitu, kurang dari 3% mikrometastases, dan hanya 1% yang terus membentuk
metastaseklinis jelas yang jelas.

Angioenesis
S emua jaringan, baik neoplas tik atau tidak, tergantung pada s uplai
darah yang cukup. S uatu t u m o r t i d a k d a p a t t u m b u h m e l e b i h i 1
sampai 2 m m , jika tidak memperoleh suplai darah s e n d i r i , b i a s a n y a
melalui angiogenesis. sejumlah faktor yang menyebabkan
p e m b e n t u k a n  pembuluh darah baru termasuk vas cular endothelia l gr owth
factor (V EG F ),   bas ic fir olas t   growth factor (bFGF). plateletderived growth
factor ( P G F ) d a n epidermal growth  factor  (EG F )F EG F
tampaknya adalah yang paling s ignifikan.
V EG F ,juga dis ebut vas cular permeabilit as
factor , m e m a i n k a n peran penting dalam edema otak
y a n g  berhubungan tumor. VEGF berikatan dengan reseptor pada selendotel dan
menginduksi neovas kularis as i, meningkatk an permeabil itas dan mengaktifkan
U PA .H al ini juga tampaknya merupakan penanda untuk pertumbuhan dan
perkembangan tumor dan dapat berfungs i s ebagai suatu penanda
prognostik.ongiogenesis adalah proses dengan berbagai langkah. pertama, sel-sel e n d o t e l
berproliperasi dan menembus ECM Host.M e r e k a
kemudian berkumpul m e n j a d i  pembuluh darah yang sangat ireguler
dibandingkan dengan jaringan normal. Migrasi dan t r a n s f o r m a s i s e l e n d o t e l
dapat dimediasi oleh bFGF, yang juga dapat merangsang
p r o d u k s i Protease.P embuluh darah yang baru ini memil iki bentuk yang
tidak normal, ukuran berfarias i,dan memiliki orientas i yang tidak teratur.
M ereka tidak memiliki barrier endotel yang tipikal. s e l - s e l e n d o t e l i n i
t i d a k k o h e s i f , d a n m e m i l i k i t i g h t j u n c t i o n yang jarang. faktor-
faktor ini menyebabkan pembuluh darah baru menjadi lebih permeabel. Keuntungan dari
neofaskularisas idua kalilipat, karena tidak hanya memungkinkan sel tumor untuk
berkembang, tetapi pembuluh d a r a h i n i l e b i h p e r m e a b e l m e m u n g k i n k a n
sel untuk memasuki sirkulasi dengan mudah dan menyebabka

10
metastasis.Hypoxic ischemic factor (HIF) merupakan mediator penting lain pada
angiogenesis. HIF-1 terkait erat dengan oksigenasi jaringan. Dalam kondisi sel hipoksia,
seperti yang terlihat pada sel tumor yang terlalu aktif
metabolismenya, HIF-1 meningkat. Hal inik e m u d i a n m e m i c u
up-regulation.Fa k t o r lain yang penting untuk meningkatkan
oksigenasi termasuk VEGF dan eritropoietin. pertumbuhan
m i k r o m e t a s t a s i s y a n g d o r m a n t a m p a k n y a ditekan oleh faktor anti-
angiogenes is yang dilepas kan dari kanker primer. saat tumor
primer   d i b u a n g , m e d i a t o r a n t i - a n g i o g e n e s i s m e d i a t o r d i h i l a n g k a n
d a n m e n y e b a b k a n p e r t u m b u h a n metastasis jauh.Sel-sel stroma di sekitarnya
juga dapat berfungsi sebagai faktor pro-angiogenesis.Ini termas uk s el endotel yang
dapat mengeluarkan angiopoietin, yang merangs ang diferens ias i sel, serta
makrofag host yang mengekspresikan beberapa faktor pertumbuhan seperti VEGF,TGF –
a,dan enterleukin.

11
2.6 MANIFESTASI KLINIS

1. Tanda dan gejala peningkatan TIK11 :

a. Sakit kepala (Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang –
kadang bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan
diperberat saat beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk,
membungkuk dan mengejan.

b. Muntah (Akibat rangsangan pada medual oblongata)

c. Papiledema (Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.)

2. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena )11 :
a. Tumor kortek motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada satu
sisi tubuh (Tumor korteks kejang jacksonian ).
b. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang 
penglihatan pada setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan dengan
tumor ) dan halusinasi penglihatan.
c. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan
kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan
nistagmus ( gerakan mata berirama dan tidak disengaja ).
d. Tumor lobus frontal ; Hemiparesis, gangguan kepribadian, perubahan status
emosional dan tingkah laku, disintegrasi perilaku mental., pasien sering
menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri.
e. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli (   gangguan
saraf kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah ( saraf
kelima ), kelemahan atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ), abnormalitas
fungsi motorik.
f. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi,
gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.

12
2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG12
1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas
tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi tentang sistem
vaskuler.

Gambaran CT Scan tumor otak :

CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen yang diduga
menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang
berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan
pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang
mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem
yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan
atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang
hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu
pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras.

Penilaian CT Scan pada tumor otak:

A. Tanda proses desak ruang :

- Pendorongan struktur garis tengah itak

- Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel

B. Kelainan densitas pada lesi:

- Hipodens
- Hiperdens atau kombinasi

C. Perdarahan :
- Udem perifokal

2. MRI :Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang
otakdan daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran yang
menggunakan CT Scan

13
 3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan seta informasi prognosisi.

4. Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor.

5. Elektroensefalografi ( EEG )Mendeteksi gelombang otak abnormal.

2.8 DIAGNOSA
Diagnosis Tumor otak ditegakkan atas dasar gambaran klinis, tanda peninggian
tekanan intra kranial dan manifestasi neurologis fokal dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan neurologis meliputi kesadaran, pemeriksaan syaraf kranial, tonus otot,
kekuatan otot, pemeriksaan refleks tendon dalam dan superfisial baik yang fisiologis maupun
patologis, pemeriksaan sensibilitas, koordinasi, gangguan gerak (involunter movement,
ataxia).

2.9 DIAGNOSA BANDING

 
D iagnos is banding tumor otak metas tas is cukup luas , mencakup
tumor primer(gliom a, meningioma, limfoma), infeksi (abses serebri, ensefalitis), lesi
demielinasi, infark serebral dan perdarahan intras erebral. sebagian bes ar tumor
metas tas is berupa les i multip le yang menyangat kontras

2.10 KOMPLIKASI

a. Edema Serebral : Peningkatan cairan otak yang berlebih yang menumpuk disekitar
lesi sehingga menambah efek masa yang mendesak (space-occupying). Edema Serebri
dapat terjadi ekstrasel (vasogenik) atau intrasel (sitotoksik).

b. Hidrosefalus : Peningkatan intracranial yang disebabkan oleh ekspansin massa

dalam rongga cranium yang tertutup dapat di eksaserbasi jika terjadi obstruksi pada
aliran cairan serebrospinal akibat massa.

c. Herniasi Otak : Peningkatan intracranial yang terdiri dari herniasi sentra, unkus,
dan singuli.

14
 d. Epilepsi

f. Metastase ketempat lain.

2.11 PENATALAKSANAAN

Adapun terapi yang dilakukan, meliputi Terapi Steroid, pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi, yaitu : 14

a. Terapi Steroid

Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial,

namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

b. Pembedahan

Pembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk

mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak
dapat direseksi.

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni:
diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang
lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam
pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara dan
teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar
laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu
ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.

c. Radioterapi

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-
6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini
didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan
subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih
efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.

15
d. Kemoterapi

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap
diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor
tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke
batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat
membantu sebagai terapi paliatif.

16
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

a. Nama : Ny,N
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Takengon
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Tanggal Masuk RS : 17 april 2018
i. No Rekam Medis : 0855**
c.2 Anamnesis (Alloanamnesis)
a. Keluhan Utama : nyeri perut
b. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tadi
pagi(04:00) ketika istirahat. Pagi hari ketika pasien sadar pasien telah mengalami
kelemahan anggota gerak atas sebelah kanan . Nyeri kepala(+) Muntah (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- CA ovarium
- Kelemahan ekstremitas anterior dextra
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Hipertensi (-)
- Diabetes Mellitus (-)
c.3 Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
- Tekanan Darah : 130/84 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Suhu : 36,7oC
b. Status Internus
- Kulit : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar.

17
 - Kepala : normosefal
- Mata : Mata simetris,
pupil isokor(2mm/2mm)
conjungtiva palpebra anemis (-/-)
reflek cahaya (+/+)
sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
Nafas cuping hidung (-)
Deformitas (-)
Septum deviasi (-)
Konka hiperemis(-)
Pembesaran konka(-)
Sekret (-)
- Mulut : Sudut mulut kiri dan kanan asimetris
Lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-),
Lidah kotor (-), hiperemis (-)
- Leher : kulit seperti warna sekitar
pemebesaran kelenjar tiroid (-)
pembesaran kelenjar getah bening (-)
deviasi trakea (-)
otot bantu pernafasan (-)
- Thorax :

Paru Dextra Sinistra

Depan
1. Ins Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
peksi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
2. Pal Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
pasi Stem fremitus dekstra = Stem fremitus dekstra =
sinistra sinistra
Sonor diseluruh lapang Sonor diseluruh lapang
paru paru
3. Per
kusi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

18
 Ronki (+) Ronki (+)
Wheezing (-) Wheezing (-)
4. Au
skultasi
Belakang
1. Ins Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis
peksi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
2. Pal Pelebaran ICS (-) Pelebaran ICS (-)
pasi Stem fremitus dekstra = Stem fremitus dekstra =
sinistra sinistra
Sonor diseluruh lapang Sonor diseluruh lapang
paru paru
3. Per
kusi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Ronki (-) Ronki (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
4. Au
skultasi

- Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial linea midclavicula
sinistra
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler

- Abdomen
 Inspeksi : permukaan datar,warna sama seperti kulit sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
tidak terdapat nyeri ketok ginjal dektra/sinistra
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba

19
c. Status Neurologi
- Keadaan Umum : lemah
- Kesadaran : CM
- Lateralisasi :
- GCS : 13
- Nervus Kranial :
 N1 (Olfactorius)
Daya penciuman : Hasil tidak spesifik.
 N2 (Optikus)
Daya Penglihatan : Hasil tidak spesifik.
Pengenalan Warna : Hasil tidak spesifik.
 N3 (Okulomotorius)
Bentuk : Kanan (normal), Kiri (normal)
Ukuran : Kanan (2mm), Kiri (2mm)
Gerkan Bola Mata : Hasil tidak spesifik.
Diplopia : (-/-)
Reflek Pupil Direct : (+/+)
Reflek Pupil Indirect : (+/+)
 N4 (Troclearis)
Gerakan Bola Mata : Hasil tidak spesifik.
 N5 (Trigeminus)
Motorik : Hasil tidak spesifik.
Senssorik : Hasil tidak spesifik.
 N6 (Abdusen)
Gerakan Bola Mata : Hasil tidak spesifik.
 N7 (Fasialis)
Menutup Mata : Hasil tidak spesifik.
Sudut Bibir : Hasil tidak spesifik.
Angkat Alis : Hasil tidak spesifik.
Kerut Dahi : Hasil tidak spesifik.
Mengembungkan Pipi : Hasil tidak spesifik.
 N8 (Vestibulokoklearis)
Pendengaran : Hasil tidak spesifik.
 N9 (Glosofaringeus)

20
 Daya Perasa : Hasil tidak spesifik.
Reflek Muntah : (+)
 N10 (Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Reflek Menelan : (-)
 N11 (Assesorius)
Memalingkan Kepala : Hasil tidak spesifik.
Angkat Bahu : Hasil tidak spesifik.
 N12 (Hipoglosus)
Artikulasi : Hasil tidak spesifik.
Menjulurkan Lidah : Hasil tidak spesifik.
Tremor Lidah : (-)
d. Rangsangan Meningeal
- Kaku Kuduk : Kanan (+), Kiri (+)
- Kernig Sign : Kanan (+), Kiri (+)
- Brudzinski 1 : Kanan (+), Kiri (+)
- Brudzinski 2 : Kanan (-), Kiri (-)
- Brudzinski 3 : Kanan (-), Kiri (-)
- Brudzinski 4 : Kanan (-), Kiri (-)
e. Ektremitas
- Gerakan
Tangan : Kanan (tidak ada), kiri (normal)

Kaki : Kanan (tidak ada), kiri (normal)

- Kekuatan Otot
Tangan : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Kaki : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Tonus
Tangan : Kanan (hipotoni), kiri (normotoni)
Kaki : Kanan (hipotoni), kiri (normotoni)
- Trofi
Tangan : Kanan (normotrofi), kiri (normotrofi)
Kaki : Kanan (normotrofi), kiri (normotrofi)
f. Reflek Fisiologis

21
 - Bisep : Kanan (+4), Kiri (+4)
- Trisep : Kanan (+4), Kiri (+4)
- Patella : Kanan (+4), Kiri (+4)
- Achilles : Kanan (+4), Kiri (+4)
g. Reflek Patologis
- Hofman : Kanan (+), Kiri (+)
- Tromner : Kanan (+), Kiri (+)
- Babinski : Kanan (+), Kiri (+)
- Chaddock : Kanan (-), Kiri (-)
- Openhim : Kanan (-), Kiri (-)

h. Saraf Otonom
- Miksi : Dalam Batas Normal
- Defekasi : Dalam Batas Normal
i. Sensibilitas
- Rasa Raba : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Rasa Nyeri : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan.

22
a. Ct-
Scan

23
Kesimpulan :

c.4 Diagnosa

a. Diagnosa Klinis: kelemahan anggota gerak atas Dekstra

b. Diagnosa Topis:
c. Diagnosa Etiologi : brain metastasis

c.5 Terapi

a Inf KAEN 20 tpm

b Inj Citicolin 500 mg/12j
c Inj Kalmeco 1 A/12j
d. Inj.pantoprazole 1Vial/12j
e. Inj.cetorolac /12j
f. Inj Dexamethasone 1A/8j
g. Eferison Hcl 2x1
h. Depakote 1x500mg
i. Mukogard syr 3xc1

24
 BAB IV

KESIMPULAN

Tumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah radiologisnya
disebut lesi desak ruang / Space Occupying Lesion (SOL). Neoplasma sistem saraf pusat
umumnya menyebabkan suatu evaluasi progresif disfungsi neurologis. Gejala yang
disebabkan tumor yang pertumbuhannya lambat akan memberikan gejala yang perlahan
munculnya, sedangkan tumor yang terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala
yang muncul dengan cepat.3
Radiasi merupakan salah satu dari faktor penyebab timbulnya tumor otak. Trauma,
infeksi, dan toksin belum dapat dibuktikan sebagai penyebab timbulnya tumor otak tetapi
bahan industri tertentu seperti nitrosourea adalah krasinogen yang paten. Limfoma lebih
sering terdapat pada mereka yang mendapat imunosupesan seperti pada transplantasi ginjal.
Sumsum tulang dan pada AIDS.2
Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik.

25