PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor. 440/ /PKM-UM/ 2018

Pada Hari Senin 13 Januari 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Reka Putri Paramita, Amd.Keb
Nip :19941229 201903 2 009
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Fitri Andriyani, Amd,Kep

Nip : 1986
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan (Kesling)
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan serah terima Barang
Sanitarian Kit Pengujian Kualitas Pangan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
Berupa Barang 1 (satu) Sanitarian Kit Pengujian Kualitas Pangan .
2. PIHAK KEDUA Berkewajiban mencatat, memelihara, merawat, menjaga Barang tersebut apabila
terjadi kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima Barang tersebut pada nomor satu diatas, status kepemilikan
dan tanggung jawab penatusahaan Barang berda pada PIHAK KEDUA .

Dengan demikian acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Puskesmas Ujan Mas PJ.Kesehatan Lingkungan

Reka Putri Paramita, Amd.Keb Fitri Andriyani, Amd.Kep

NIP.19941229 201903 2 009 NIP.1986

Mengetauhi,
Kepala UPT Puskesmas Ujan Mas

Hadi Jalena, SKM

NIP.19691206 198912 2 00 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor. 440/ /PKM-UM/ 2018

Pada Hari Senin 13 Januari 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Reka Putri Paramita, Amd.Keb
Nip :19941229 201903 2 009
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Fitri Andriyani, Amd,Kep

Nip : 1986
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan (Kesling)
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan serah terima Barang
Sanitarian Kit Pengujian Kualitas Air dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
Berupa Barang 1 (satu) Sanitarian Kit Pengujian Kualitas Air .
2. PIHAK KEDUA Berkewajiban mencatat, memelihara, merawat, menjaga Barang tersebut apabila
terjadi kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima Barang tersebut pada nomor satu diatas, status kepemilikan
dan tanggung jawab penatusahaan Barang berda pada PIHAK KEDUA .

Dengan demikian acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Puskesmas Ujan Mas PJ.Kesehatan Lingkungan

Reka Putri Paramita, Amd.Keb Fitri Andriyani, Amd.Kep

NIP.19941229 201903 2 009 NIP.1986

Mengetauhi,
Kepala UPT Puskesmas Ujan Mas

Hadi Jalena, SKM

NIP.19691206 198912 2 00 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor. 440/ /PKM-UM/ 2018

Pada Hari Senin 13 Januari 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Reka Putri Paramita, Amd.Keb
Nip :19941229 201903 2 009
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Maryana, S.Kep

Nip : 19650314 199803 2 002
Jabatan : PJ Rawat Inap
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan serah terima Sepeda
Motor Vega R Bd 5022 GY dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
Berupa Sepeda Motor Vega R Bd 5022 GY.
2. PIHAK KEDUA Berkewajiban mencatat, memelihara, merawat, menjaga Barang tersebut apabila
terjadi kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima Barang tersebut pada nomor satu diatas, status kepemilikan
dan tanggung jawab penatusahaan Barang berda pada PIHAK KEDUA .

Dengan demikian acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Puskesmas Ujan Mas PJ.Rawat Inap

Reka Putri Paramita, Amd.Keb Maryana, S.Kep

NIP.19941229 201903 2 009 NIP. 19650314 199803 2 002

Mengetauhi,
Kepala UPT Puskesmas Ujan Mas

Hadi Jalena, SKM

NIP.19691206 198912 2 00 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor. 440/ /PKM-UM/ 2018

Pada Hari Senin 13 Januari 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Reka Putri Paramita, Amd.Keb
Nip :19941229 201903 2 009
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Elfira Puspita STr.Keb

Nip :
Jabatan : PJ Poned
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan serah terima Barang
Berupa Minor Set APBD Tahun 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
Berupa Minor Set APBD Tahun 2019.
2. PIHAK KEDUA Berkewajiban mencatat, memelihara, merawat, menjaga Barang tersebut apabila
terjadi kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima Barang tersebut pada nomor satu diatas, status kepemilikan
dan tanggung jawab penatusahaan Barang berda pada PIHAK KEDUA .

Dengan demikian acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Puskesmas Ujan Mas PJ.Poned

Reka Putri Paramita, Amd.Keb Elfira Puspita STr.Keb

NIP.19941229 201903 2 009 NIP. 19650314 199803 2 002

Mengetauhi,
Kepala UPT Puskesmas Ujan Mas

Hadi Jalena, SKM

NIP.19691206 198912 2 00 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor. 440/ /PKM-UM/ 2018

Pada Hari Senin 25 Maret 2019, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Reka Putri Paramita, Amd.Keb
Nip :19941229 201903 2 009
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Darmansyah, S.Kep Ners

Nip :
Jabatan : PJ IGD
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel.Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab.Kepahiang

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan serah terima Barang
Berupa Minor Set APBD Tahun 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
Berupa Minor Set APBD Tahun 2019.
2. PIHAK KEDUA Berkewajiban mencatat, memelihara, merawat, menjaga Barang tersebut apabila
terjadi kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima Barang tersebut pada nomor satu diatas, status kepemilikan
dan tanggung jawab penatusahaan Barang berda pada PIHAK KEDUA .

Dengan demikian acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Puskesmas Ujan Mas PJ.IGD

Reka Putri Paramita, Amd.Keb Darmansyah S.Kep , Ners

NIP.19941229 201903 2 009 NIP.

Mengetauhi,
Kepala UPT Puskesmas Ujan Mas

Hadi Jalena, SKM

NIP.19691206 198912 2 00 2