PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
JL. Raya curup-Kepahiang Kecamatan Ujan Mas

Kepahiang, 10 Juli 2019

Nomor : 440/ /PKM-UM/2019 Kepada Yth:
Lampiran : - Sdr. Pemilik Catering Er ma
Prihal : Pesanan Barang Di
Tempat

Bersama ini kami mohon kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami
yaitu untuk Makanan Minuman Kegiatan Lintas Sektor Bulan Juli 2019 dengan
rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME

1 Nasi Kotak 40 Kotak

2 Kue Kotak 40 Kotak

Demikianlah, agar dapat dipenuhi dan kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
Nomor : Curup , 11 Juli 2019
Lampiran : Kepada Yth:
Perihal : - Pimpinan BLUD Puskesmas
Kesanggupan Memenuhi Pesanan Rawat Inap Ujan Mas
Di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 440/ /PKM-UM/2019 Tanggal 10 Juli

2019 , bahwa kami sanggup memenuhi pesanan yang saudara maksud dengan
jumlah dana Rp. 1.600.000,- (Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah). Dengan perincian
sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH

1 Nasi Kotak 40 Kotak Rp 30.000 Rp 1.200.000

2 Kue Kotak 40 Kotak Rp 10.000 Rp 400.000

JUMLAH Rp. 1.600.000

Demikianlah pemberitahuan dari kami, terima kasih.

Pemilik Erma Catering

Erma Suryani
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan Makanan minuman Kegiatan Pertemuan Lintas Sektor Puskesmas

Tanggal sepuluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Nomor : 440/ /
PKM.UM/2019, pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemiik Erma Catering
Alamat : Kecamatan Ujan Mas Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Eki Prantika.S, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 12 Juli 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep ERMA SURYANI

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Erma Catering

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Nasi Kotak 40 Kotak Baik dan lengkap

Baik dan lengkap
2 Kue Kotak 40 Kotak

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

EKI PRANTIKA.S, S.Kep ERMA SURYANI

NIP 19880207 201505 1 001 Pemilik Erma Catering

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2019

Berdasarkan pesanan Makanan minuman Kegiatan Pertemuan Lintas Sektor Puskesmas

Tanggal Sepuluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Nomor : 440/ /
PKM.UM/2019, pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. N a m a : EKI PRANTIKA.S, S.Kep

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Neti Puspitasari,S.Kep
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 12 Juli 2019
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

NETI PUSPITASARI,S.Kep Eki Prantika Sandi.S.Kep

NIP. 19860528 200804 2 001 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Nasi Kotak 40 Kotak Baik dan lengkap

Baik dan lengkap
2 Kue Kotak 40 Kotak

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

NETI PUSPITASARI,S.Kep Eki Prantika Sandi.SKep

NIP 19860528 200804 2 001 NIP. 19880207 201505 1 001

Mengetahui :
Pimpinan BLUD Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001