Hipotiroid Kongenital Pada Bayi Satu Bulan

Ruth Vinssagita Sambo

102017090
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Email : ruth.2017fk90@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Kelenjar tiroid mempunyai kelenjar endokrin paling besar dalam tubuh dan menyekresikan hormon
tiroksin, triodothyronin dan kalsitonin. Bayi yang lahir tanpa kelenjar tiroid atau dengan defek
sintesis TH akan mengalami hipotiroidisme kongenital, suatu penyakit yang kadang-kadang disebut
sebagai kretinisme. Hipotiroidisme kongenital ditandai dengan kadar TH yang rendah, dengan TSH
dan TRF yang tinggi. Diseluruh dunia prevalensi hipotiroid kongenital diperkirakan mendekati
1:3000 kelahiran dengan kejadian sangat tinggi di daerah kekurangan iodium, yaiutu 1:900
kelahiran. Dalam makalah ini saya memaparkan gejala klinis, penganannya secara dini dan juga
tatalaksana yang tepat. Untuk menyingkirkan diagnosis banding dan menemukan satu diagnosis
kerja yang sesuai, maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pertama, karena dicurigai bayi
menderita hipotiroid congenital, maka dilakukan uji tapis.
Kata kunci: Kelenjar tiroid, hipotiroid kongenital, tiroksin
Abstrack
The thyroid gland has the largest endocrine glands in the body and secretes the hormone thyroxine,
triodothyronin and calcitonin. Babies born without thyroid disorders or with defects in the
synthesis of TH will perpetuate congenital hypothyroidism, a disease sometimes referred to as
cretinism. Congenital hypothyroidism is characterized by low TH levels, with high TSH and TRF.
Throughout the world the prevalence of congenital hypothyroidism is estimated to be close to 1:
3000 births with a very high incidence in iodine deficient areas, ie 1: 900 births. In this paper, I
describe clinical symptoms, early handling and proper management. In comparison to a differential
diagnosis and finding a suitable work diagnosis, investigation is needed. First, because the baby is
suspected of suffering from congenital hypothyroidism, a screening test is performed.

Pendahuluan
1
Kejadian hipotiroid meningkat pada beberapa dekade terakhir yang mempengaruhi kelompok usia
yang lebih muda dalam bentuk hipotiroid kongenital. Kelenjar tiroid memiliki fungsi yang erat
dengan kegiatan metabolik dalam hal pengaturan susunan kimia dalam jaringan sebagai perangsang
proses oksidasi. Salah satu hormon tiroid adalah mempengaruhi laju oksidasi karbohidrat dalam
tubuh. Pada manusia efek dari hormon tiroid terhadap pertumbuhan lebih nyata terutama pada masa
pertumbuhan anak. Pengaruh penting pada hormon tiroid ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan otak selama kehidupan janin.1 Hormon tiroid berfungsi untuk mengatur metabolisme
tubuh, kerja jantung, perkembangan susunan syaraf pusat (otak) dan produksi panas tubuh. Fungsi
kelenjar tiroid dikendalikan oleh suatu hormon lain  yaitu TSH yang dibuat di kelenjar yang terletak
di otak. TSH mutlak diperlukan untuk suatu fungsi tiroid yang baik.2

Anamnesis

Data yang didapatkan seorang bayi laki laki berumur 1 bulan dengan keluhan kuning diseluruh
tubuhanya sejak 1 minggu yang lalu. Menurut ibu-nya: anak kurang aktif, lemas, sulit menyusui
sembelit, suara terdengar serak kasar saat menangis. Dengan riwayat kehamilan ibu Riwayat
kehamilan pada ibu, bahwa bayi lahir dengan cukup bulan usia gestasi 41 minggu secara SC. Nilai
apgar score 8 dari 9, pemeriksaan ANC tidak rutin ke bidan, BBL 3900 gram, PBL 47 cm.

Pemeriksaan Fisik

Bayi tampak letargi, BBS 3950 gram, PBL 47 cm. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu
36,2 C, nadi 120 x/menit, Pernafasan 40x/menit Untuk pemeriksan Head to toe:

- Kepala: tampak besar, fontanela anterior terbuka datar dan lebar, fontanela posterior menutup
dan datar dengan sutura yang terbuka, rambut lebat berdiri.
- Wajah: tampak sembab, jarak kedua mata berjauhan, nasal bridge datar.
- Mata: sklera tampak ikterik +/+
- Mulut: tampak terbuka (menganga) dengan lidah yang besar.
- Thoraks: Jantung (BJ I-II reguler, tidak ada gallop dan tidak ada murmur).Paru (suara napas
vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing)
- Abdomen: tampak besar dan bulat, umbilikus menonjol (hernia umbilikus), bising usus
menurun
- Ekstermitas: teraba dingin, hipotonus, reflex fisiologi lambat, tekanan nadi kuat
- Kulit: ikterik seluruh tubuh, tampak cutis mamorata

2
 Untuk mewaspadai kemungkinan hipotiroid kongenital maka skrining klinis dengan
menggunakaan Scoring hipotiroid congenital. Bila skor > 4/13, maka tersangka hipotiroid dan
dilakukan pemeriksaan lanjutan yang sesuai.

Tabel 1. Skor QWEBEC Hipotiroid3

CLINICAL STIGMATA SCORING

Feeding Problems 1
Constipation 1

Lethargy 1
Hypotonia 1

Coarse Facies 3
Macroglossia 1

Open Posterior Fontanel 1.5

Dry Skin 1.5

Mottling of Skin 1
Umbilical Hernia 1

Total 13

Pemeriksaan Penunjang

TSH
Bila nilai TSH <25µU/ml dianggap normal; kadar TSH >50 µU/ml dianggap abnormal dan
perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila kadar TSH tinggi > 40µU/ml
dan T4 rendah, < 6 µg/ml, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bayi
dengan kadar TSH diantara 25-50 µU/ml,dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.3

FT4.
Pemeriksaan ini menggambarkan hormon yang aktif bekerja pada sel-sel tubuh, yaitu sekitar 0.03
persen dari T4 total yang tidak berikatan dengan protein.4

USG
Color Doppler ultrasonografi, tidak menggunakan radiasi, prosedur ini merupakan alternatif
pertama yang dianjurkan untuk pencitraan tiroid. Ultrasound memberikan informasi tentang
morfologi kelenjar tiroid dan merupakan modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan
volume kelenjar tiroid serta dapat membedakan apakah nodul tersebut bersifat kistik, padat atau
campuran kistik-padat. Ultrasonografi juga dapat digunakan sebagai penuntun biopsy.4
3
Makroskopik

Glandula tiroid terdapat didalam m.sternotiroid setinggi C5 sampai T1. Dan juga mempunyai lobus
dextra dan sinistra yang dihubungkan oleh isthmus tiroid. Kelenjar ini mempunya kelenjar endokrin
paling besar dalam tubuh dan menyekresikan hormon tiroksin, triodothyronin dan kalsitonin.
Kelenjar ini dibungkus oleh kapsul sendirinya dengan larynx,trakea oesophagus dan pharnyx. Pada
sisi posterior disetiap lobus kelenjarnya terdapat dua badan epitel yang berbentuk padi (kelenjar
paratiroid, glandulae parathyroidea) yang dimana memiliki berat 12-50 milligram yang
menghasilkan hormon paratiroid (PTH).2

Differential Diagnosa

Atresia bilier adalah suatu keadaan dimana tidak adanya lumen pada traktus bilier ekstrahepatik
yang menyebabkan hambatan aliran empedu. Atresia bilier terjadi karena proses inflamasi yang
berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan progresif pada ductus bilier ekstrahepatik sehingga
terjadi hambatan aliran empedu (kolestasi), akibatnya di dalam hati dan darah terjadi penumpukan
garam empedu dan peningkatan bilirubin direk. Gejala klinis adalah bayi akan tampak
kuning(icterus), buang air besar berwarna pucat seperti dempul dan buang air kecil berwarna gelap.
Berat badan lahir kebiasaannya normal. Untuk mendeteksi, biasanya dilakukan pemeriksaan USG
hati dan tidak ditemukan kandung empedu sesuai dengan atresia bilier. Penanganannya adalah
dilakukan operasi Kasai (hepatoportoenterostomi) pada saat berumur 8 minggu.7

Sindrom down merupakan gangguan gnetika pada sentromer kromosom 21 kebiasaanya. Bahan
genetik tambahan ini mengubah jalannya perkembangan dan menyebabkan karakteristik yang
terkait dengan sindrom Down. Beberapa ciri fisik umum sindrom Down adalah nada otot rendah,
perawakannya kecil, kepala agak kecil dan brakisefalik dengan daerah oksipital yang mendatar,
muka lebar, tulang pipi tinggi, hidung pesek, jarak antara dua mata jauh, bibir tebal dan lidah besar,
kasar dan gambaran telapak tangan tampak tidak normal, yaitu satu garis besar melintang (Simian
crease).4

Kebiasaannya sulit dibedakan dengan hipotiroidisme tetapi secara kasarnya dapat dilihat anak
dengan hipotiroidisme sangat lambat dan malas sedangkan anak dengan sindrom Down biasanya
sangat aktif. Gejala lainnya pada penyakit mongolisme ini antara lain epikantus (+), makroglosi
(+), miksedema (-), retardasi motorik dan mental, kariotyping (trisomi 21).6

Metabolic Storage Disease (Penyakit Penyimpanan Lisosom) adalah sekumpulan kelainan

genetik dimana di dalam lisosom tidak ada atau tidak aktifnya enzim-enzim hidrolitik yang

4
diperlukan untuk mencerna zat-zat yang tidak diperlukan sehingga menumpuk dan terakumulasi di
dalam sel-sel tubuh sehingga akan menimbulkan masalah kesehatan yang serius. Adapun gejalanya
seperti, bentuk wajah yang tidak biasa kadang-kadang terdapat perluasan lidah, mata terlihat buram,
kulit berwarna ungu-kebiruan, perut membuncit yang mengindikasikan ada pembesaran organ dan
hernia, skeletal deformitas,tubuh pendek, sukar untuk tumbuh/berkembang, deformitas rangka,
kelemahan otot, kemunduran dalam kemampuan motorik, penyakit jantung dan paru-paru
Working Diagnosa

Hipotiroid Kongenital didefinisikan sebagai penyakit defisiensi hormon tiroid yang bersifat
kongenital, berdasarkan klinis dan laboratorium microparticel enzyme immunoassay (MEIA) yang
menunjukkan penurunan hormon tiroid kadar FT4 20µ IU/ mL ( berdasarkan hasil SHK), atau TSH
>9,1 µIU/ mL (diperiksa >2 minggu setelah lahir). 12 Bila seorang bayi dengan hipotiroid kongenital
tidak diketahui dan tidak diobati sejak dini, pertumbuhannya akan terhambat dan mengalami
retardasi mental. Hipotiroid kongenital dapat terjadi permanen seumur hidup atau hanya sementara
(transien), tetapi karena terjadi pada masa perkembangan pesat otak dapat berdampak besar pada
perkembangan anak.7

Hipotiroidisme kongenital permanen disebabkan oleh sebab primer atau sekunder (sentral).
Penyebab utama termasuk cacat pengembangan kelenjar tiroid, kekurangan dalam produksi hormon
tiroid, dan hipotiroidisme yang dihasilkan dari cacat pengikatan TSH atau transduksi sinyal.
Hipotiroidisme perifer berasal dari defek pada transportasi hormon tiroid, metabolisme, atau
resistensi terhadap aksi hormon tiroid. Penyebab sekunder atau sentral termasuk defek pembentukan
thyrotropin releasing hormone (TRH) atau pengikatan dan produksi TSH.8

Hipotiroidisme sementara mungkin disebabkan oleh faktor ibu atau bayi baru lahir. Faktor ibu
termasuk obat antitiroid, reseptor transplasenta tirotropin yang memblokir antibodi dan paparan
kekurangan yodium atau kelebihan.8

Gejala Klinis

Diagnosis tentunya dipastikan melalui gejala klinis yang terdapat pada pasien. Seringkali pada bayi
baru lahir gejala tidak terlihat dengan jelas. Gejala biasa akan timbul setelah beberapa minggu atau
bulan setelah kelahiran. Tanda dan gejala yang dapat muncul pada hipotiroid kongenital adalah
penurunan aktivitas (letargi), Kuning (ikterus), Makroglosi (lidah besar), hernia umbilikalis, hidung
pesek, konstipasi, kulit kering, skin mottling (burik), mudah tersedak, suara serak, hipotoni (tonus
otot menurun), ubun-ubun melebar, perut buncit, mudah kedinginan (intoleransi terhadap dingin),
miksedema (wajah sembab), udem scrotum. Hipotiroid kongenital sangat jarang memperlihatkan
gejala klinis pada awal kehidupan, sehingga pengobatan sering terlambat. Keterlambatan
5
pengobatan akan memnyebabkan anak akan mengalami keterbelakangan mental dengan intelligence
quotient (IQ) dibawah 70.7

Etiologi

Penyebab tersering ialah defisiensi yodium yang merupakan komponen pokok tiroksin dan
triiodotironin. Hipotiroidisme kongenital terjadi pada 1 per 4000 kelahiran hidup dan dapat
disebabkan oleh disgenesis tiroid kelainan embriogenesis (agenesis, aplasia, ektopik) dan
dishormogenesis (misalnya defek enzim). Disgenesis tiroid dan kelainan embriogenesis jauh lebih
sering dijumpai daripada dishormogenesis. Hipotiroidisme sekunder atau tersier terisolasi, terjadi
pada 1 per 100.000 kelahiran hidup; kadar T4 normal atau rendah.3

Epidemiologi

Diseluruh dunia prevalensi hipotiroid kongenital diperkirakan mendekati 1:3000 kelahiran dengan
kejadian sangat tinggi di daerah kekurangan iodium, yaiutu 1:900 kelahiran, lebih sering terjadi
pada anak perempuan dengan perbandingan 2:1. Angka kejadian hipotiroid kongenital bervariasi
antar negara, dipengaruhi juga oleh faktor etnis dan ras. Prevalensi cenderung leih tinggi pada
keturunan asia dan sangat jarang pada populasi kulit hitam.

Rasio kejadian hipotiroid kongenital di dunia 1:3000. Diperkirakan sekitar 29.840 kasus hipotiroid
kongenital per tahun tidak terdeteksi dan tidak mendapatkan pengobatan dini di daerah yang tidak
memiliki program skrining hipotiroid kongenital.7,8

Patofisiologi
Kelenjar tiroid bekerja di bawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat diproduksi hormone
tireotropik. Hormone ini mengatur produksi hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodo-tironin
(T3).9 Sel-sel epitel folikuler tiroid mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin T 4 dan sejumlah kecil
triiodotironon (T3) yang dilepas ke dalam sirkulasi darah. Sebagian besar T 4 dan T3 terikat secara
reversible dengan protein plasma dalam sirkulasi darah seperti thyroxine-binding globulin (TBG)
untuk diangkut ke jaringan perifer. Di perifer, mayoritas hormone T 4 bebas mengalami deiodinisasi
menjadi T3.9
Kedua hormone tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. Untuk ini diperlukan
dalam proses metabolik di dalam badan, lebih-lebih lagi pada pemakaian oksigen. Selain itu ia
merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat, lemak dan vitamin.
Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. Untuk pertumbuhan
badan, hormone ini sangat dibutuhkan, tetapi harus bekerja sama dengan growth hormone.9

6
Hipotiroidisme terjadi akibat penurunan kadar hormone tiroid yang bersirkulasi. Hipotiroidisme
ditandai dengan miksedema, edema non-pitting dan boggy yang terjadi di sekitar mata, kaki, dan
tangan, dan juga menginfiltrasi jaringan lain. Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar
tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila hipotiroidisme disebabkan oleh malfungsi kelenjar
tiroid, kadar hormon tiroid yang rendah disertai oleh kadar TSH dan TRH yang tinggi karena tidak
adanya umpan balik negatif oleh TH pada hipofisis dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi
akibat malfungsi hipofisis, kadar TH yang rendah disebabkan oleh kadar TSH yang rendah. TRH
dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negatif pada pelepasannya oleh TSH atau
TH. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus menyebabkan kadar TH, TSH,
TRH yang rendah. Hipotiroidisme akibat pengobatan dapat terjadi setelah terapi atau pembedahan
tiroid sebelumnya, terapi radioiodine, atau obat-obatan seperti sitokin, amiodaron, dan litium.
Protein pembawa terbanyak untuk hormon tiroid ialah throid-binding globulin (TBG), thyroid-
binding prealbumin (TPBA) dan albumin. Bayi yang lahir dengan kadar TBG rendah, yaitu pada
defisiensi kongenital akan mengalami kadar T4 yang rendah tetapi fisiologi normal. Familial
kongenital defisiensi TBG dapat terjadi pada X-linked resesif.10
Immunoglubulin G autoantibodi, seperti pada autoimmune tiroiditis dapat melalui plasenta dan
menghambat fungsi tiroid. Selain itu, thionamide yang digunakan untuk menangani hipertiroid pada
maternal juga dapat menghambat sintesis hormone tiroid pada bayi.
Hormon tiroid mempunyai fungsi yang penting pada perkembangan otak pada bayi. Hormon
tiroid adalah untuk mielinasi dan untuk menghubungkan antara neuron. Saat paling critical untuk
efek hormon tiroid pada perkembangan otak ialah pada bulan-bulan pertama kelahiran.

Komplikasi

Goiter merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang merupakan salah satu komplikasi yang paling
umum hipotiroidisme. Pada HK lanjut, stimulasi konstan tiroid oleh kelenjar pituitari untuk
melepaskan hormon akan berlebih akibat adanya upaya ekstra akan membuat kelenjar lebih besar
dari ukuran normal. Goiter yang lebih besar mungkin akan menganggu pernapasan dan ketika ingin
menelan.7,8

Kreatinisme terjadi karena kadar hormone tiroid yang memadai esensial untuk pertumbuhan
normal dan perkembangan SSP. Sehingga pada HK dapat timbul dwarfisme dan retardasi mental.
Retardasi mental ini dapat dicegah dengan terapi hormone tiroid tetapi tidak reversible jika
diberikan beberapa bulan setelah lahir.7

Hormon tiroid sangat berpengaruh pada perkembangan otak. Bagian otak yang perkembangnnya
sangat dipengaruhi yaitu korteks serebri dan basal ganglia dan juga koklea (alat pendengaran).

7
Akibatnya bila terjadi defisiensi hormon tiroid pada saat perkembangan dapat terjadi retardasi
mental, rigiditas sistem motorik dan mutisme karena tuli.7,8

Prognosis

Apabila di tangani dengan cepat dan baik maka akan menghasilkan prognosis yang baik.
Prognosisakan baik jika terapi dimulai pada usia kurang dari satu bulan. Untuk itu program skrining
neonatus dibutuhkan oleh karena memungkinkan klinisi untuk melakukan terapi dalam waktu 1
sampai 2 minggu setelah lahir.4,7

Apabila dimulai setelah usia 6 bulan, saat tanda-tanda hipotiroidisme klasik telah muncul,
biasanya penurunan fungsi intelektual sudah dalam tingkat yang bermakna. Pertumbuhan akan
membaik setelah terapi substitusi hormon tiroid. 8

Tatalaksana

Medikamentosa

L-T4 (levotiroksin) merupakan satu-satunya obat untuk HK. Obat ini diberikan sesegera mungkin
setelah diagnosis ditegakkan. Terapi terbaik dimulai sebelum bayi berusia 2 minggu. Untuk dosis
awal levotiroksin adalah 10-15μg/kgBB/hari , dan dosis selanjutnya disesuaikan dengan hasil
pemeriksaan TSH dan FT4 berkala dengan dosis perkiraan sesuai umur.

Tabel 2. Dosis L-tiroksin Untuk Anak3

Selanjutnya, diikuti dengan terapi maintenence dimana besar dosis mentenence disesuaikan kondisi
pasien. Tujuan terapi adalah untuk mempertahankan kadar hormon tiroksin dan free T4 dalam batas
normal, yaitu 10-16 μg/dL untuk hormon tiroksin dan 1.4 - 2.3 ng/dl untuk free T 4.3 Untuk
hipothyroidisme kongenital, satu-satunya terapi adalah dengan replacment hormon. Dalam
tatalaksananya, yang paling penting adalah follow up dan montoring terapi untuk memepertahankan
kadar TSH dan T4 plasma dalam ambang normal.3

Non Medikamentosa

8
 · Konsultasi
Konsultasi dengan seorang dokter kedokteran nuklir diindikasikan untuk
kinerja radioiod scan. Bedah konsultasi disarankan selama evaluasi dari nodul dingin
tunggal dalam remaja atau dewasa muda.16,27

· Diet
Tidak ada pembatasan makanan yang diperlukan. Namun, formula berbasis
kedelai telah dikenal untuk mengurangi penyerapan levothyroxine. Dengan
demikian, bayi ini mungkin memerlukan penggantian dosis sedikit lebih tinggi.16,27
· Kegiatan
Anak dengan efusi perikardial besar sekunder untuk hypothyroidism tidak
harus berpartisipasi dalam kegiatan olahraga kuat, sampai efusi telah diselesaikan
dengan T4 pengganti. efusi perikardial tersebut dari myxedema biasanya
diselesaikan dalam waktu satu bulan euthyroidism mencapai. Tidak ada pembatasan
kegiatan diperlukan untuk pasien dengan hypothyroidism yang euthyroid pada terapi
penggantian.3
Pencegahan

· Edukasi kepada orang tua pasien mengenai tanda dan gejala.

· Untuk mencegah terjadinya kretinisme sebagai akibat defisiensi iodium yang berat, di
Indonesia dibagikan garam beriodium/kapsul iodium didaerah rawan gondok.
· Kalau memungkinkan, dianjurkan untuk melakukan neonatal TSH skrining untuk
mengetahui hipotiroidisme kongenital, terutama bagi bayi yang lahir di Rumah Sakit.
· Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatan antitiroid secara berlebihan, yodium
profilaksis pada daerah-daerah endemik, diagnosis dini melalui pemeriksaan penyaringan
pada neonatus. Sedangkan pada hipotiroidisme dewasa dapat dilakukan dengan pemeriksaan
ulang tahunan.3,7
Kesimpulan

Dari hasil data yang didapatkan Untuk mendiagnosa hipotiroid kongenital maka dilakukan dengan
pengukuran skoring hipotiroid dan juga didukung oleh pemeriksaan penunjang. Dari gejala-gejala
yang biasa muncul pada hipotiroid antara lain fontanella besar dan terbuka lebar, konstipasi,
makroglosi, dan muka yang khas, serta adanya masalah dalam asupan ASI. Untuk lebih mendukung
diagnosa dapat juga dilakukan pemeriksaan laboratorium antara lain T3, T4, TSH, TBG,dll.

Dafrtar Pustaka

9
1. Tamara, Lianda; Gurnida, Dida A.; Fadil, Rm Ryadi. Perbedaan Kadar Vitamin D antara
Hipotiroid Kongenital dan Anak Sehat. Sari Pediatri, 2017, 18.4: 304-304.
2. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 12. Penerjemah: Irawati,
Ramadani D, Indiriyani F. Jakarta: EGC, 2014.
3. Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu kesehatan anak esensial edisi ke enam. Jakarta: Saunders
Elsevier; 2014.h.711-14
4. Hassan R, Alatas H, editor. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-4. Jakarta: Infomedika; 2008. h.
1051-165.
5. J Julinar; YD Jurnalis,S Yorva. Atresia bilier. Majalah Kedokteran Andalas. 2015. 33(2).
6. Staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sindrom Down. Dalam : Buku
Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Hassan R., Alatas H. : editor. 1985; 217-9  
7. Prasetyowati; Ridwan. Hipotiroid kongenital. Jurnal Kesehatan Metro Sai Wawai, 2016,
8.2: 70-74.
8. Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis.2010; 5(17):p.
4-22.
9. Robbins, Cotran, Richard NM. Buku saku dasar patologis penyakit. Jakarta: EGC,
2008.h.651.
10. Hassan R, Alatas H. Buku kuliah ilmu kesihatan anak FKUI. Jakarta: Infomedika,
2007.h.166-168

10