OLEH :
NS0619061
CI LAHAN CI INSTITUSI
(…………….) (…………….)
2020
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Situasional
a. Merokok
b. Merokok pasif
c. Terpajan polutan
Subjektif Objektif
Tidak tersedia Batuk tidak efektif
Subjektif Objektif
Dispnea Gelisah
Sulit bicara Bunyi napas menurun
Orthopnea Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
Kriteria Hasil :
- Frekuensi napas membaik.
- Pola napas membaik.
- Produksi sputum meningkat menjadi menurun.
- Mengi meningkat menjadi menurun.
- Wheezing meningkat menjadi menurun.
- Dispnea menurun.
- Gelisah menurun (PPNI, 2019).
Intervensi
Manajemen Jalan Napas.
Observasi
-Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi, kering).
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal).
- Posisikan semi-fowler atau fowler.
- Berikan minum hangat.
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal.
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill.
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu (PPNI, 2018).
Intervensi
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas.
- Monitor pola napas.
- Monitor kemampuan batuk efektif.
- Monitor adanya produksi sputum.
- Monitor adanya sumbatan jalan napas.
- Auskultasi bunyi napas.
- Monitor saturasi oksigen.
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.
- Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dari prosedur pemantauan.
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu (PPNI, 2018).
Subjektif Objektif
Subjektif Objektif
Pusing Sianosis
Penglihatan Kabur Diaforesis
Gelisah
Napas cuping hidung
Pola napas abnormal (cepat/lambat,
Regular/ireguler, dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis. Pucat,
kebiruan)
Kesadaran menurun.
Kriteria Hasil :
Intervensi
Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen.
- Monitor posisi alat terapi oksigen.
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup.
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, analisa gas
darah), jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan.
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi.
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis.
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen.
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen.
Terapeutik
- Bersihkan sekret pada mulut, hidung, trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas.
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen.
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi.
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien.
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga menggunakan oksigen di rumah.
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen.
- Kolaborasi pemberian penggunaan oksigen saat aktivitas dan/
atau tidur (PPNI, 2018).
4. Penurunan curah jantung.
Definisi : Ketidakmampuan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (PPNI, 2017).
Penyebab :
Perubahan irama jantung.
Perubahan frekuensi jantung.
Perubahan kontraktilitas.
Perubahan preload.
Perubahan after load.
Kriteria Hasil :
- Palpitasi meningkat menjadi menurun.
- Bradikardia menurun menjadi meningkat.
- Lelah meningkat menjadi menurun.
- Batuk meningkat menjadi menurun.
- Dispnea meningkat menjadi menurun.
- Tekanan darah membaik.
- Capillary refill time (CPT) membaik (PPNI, 2019).
Intervensi
Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
dyspnea, peningkatan CVP).
- Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat).
- Monitor tekanan darah.
- Monitor intake dan output cairan.
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor EKG 12 sadapan.
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi).
- Monitor nilai laboratorium jantung.
- Monitor fungsi alat pacuh jantung.
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas.
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman.
- Berikan diet jantung yang sesuai.
- Gunakan stocking elastic atau pneumatic intermiten.
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat.
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress.
- Berikan dukungan emosional dan spiritual.
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi.
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap.
- Anjurkan berhenti merokok.
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian.
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung (PPNI, 2018).
5. Intoleransi aktifitas.
Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-
hari (PPNI, 2017).
Penyebab :
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Tirah baring.
Kelemahan.
Imobilitas.
Gaya hidup monoton.
Kriteria Hasil
Intervensi
Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan.
- Monitor kelelahan fisik dan emosional.
- Monitor pola tidur dan jam tidur.
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas.
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara kunjungan).
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif.
- Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan.
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan.
Edukasi
- Anjurkan tirah baring.
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.
- Anjurkan menghubungkan perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan (PPNI, 2018).
6. Defisit nutrisi.
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme (PPNI, 2017).
Penyebab
- Ketidakmampuan menelan makanan.
- Ketidakmampuan mencerna makanan.
- Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient.
- Peningkatan kebutuhan metabolisme.
- Factor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi).
- Factor psikologis (mis. Keengganan untuk makan).
Kriteria Hasil
Status Nutrisi
- Porsi makanan yang di habiskan menurun-meningkat.
- Kekuatan otot pengunyah menurun-meningkat
- Kekuatan otot menelan menurun- meningkat
- Nafsu makan membaik
- Perasaan cepat kenyang menurun
- Membrane mukosa membai
- Asupan nutrisi yang tepat meningkat (PPNI, 2019).
Intervensi
Manajemen nutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi.
- Identifikasi alergi atau intoleransi makanan.
- Identifikasi makanan yang disukai.
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient.
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric.
- Monitor asupan makanan.
- Monitor berat badan.
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu.
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.piramida makanan).
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein.
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi.
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk ,jika mampu
- Ajarkan diet di programkan.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antlemetik) jika perlu.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang di butuhkan, jika perlu (PPNI, 2018).
7. Gangguan pola tidur.
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal (PPNI, 2017).
Penyebab
- Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan lingkungan sekitar,
suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap,
jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan).
- Gejala penyakit.
- Kurang kontrol tidur.
- Kurang privasi.
- Restraint fisik.
- Ketiadaan teman tidur.
- Tidak familiar dengan peralatan tidur.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Mengeluh sulit tidur. (tidak tersedia)
Mengeluh sering terjaga
Mengeluh tidak puas tidur.
Mengeluh pola tidur berubah.
Mengeluh istirahat tidak cukup.
Kriteria Hasil
- Keluhan sulit tidur menurun.
- Keluhan pola tidur membaik.
- Keluhan istirahat membaik.
- Kemampuan beraktifitas meningkat (PPNI, 2019).
Intervensi
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
- Identifikasi faktor pengganggu tidur.
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur.
- Identifikasi obat tidur yang di konsumsi.
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur).
- Tetapkan jadwal tidur rutin.
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan.
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga.
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu
tidur.
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur.
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi (PPNI,
2018).
8. Ansietas.
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman (PPNI, 2017).
Penyebab
- Krisis situasional
- Kebutuhan tidak terpenuhi
- Krisis maturasional
- Ancaman terhadap konsep diri
- Ancaman terhadap kematian
- Kekhawatiran mengalami kegagalan
- Disfungsi system keluarga
- Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
- Factor keturunan.
- Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Merasa bingung tampak gelisah
Merasa khawatir dengan akibat tampak tegang
dari kondisi yang di hadapi sulit tidur
Sulit berkonsentrasi
Kriteria hasil
Intervensi
Reduksi ansietas
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan.
- Monitor tanda-tanda ansietas.
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas (PPNI, 2018).
1.2 Pengkajian
Di dalam pengkajian meliputi data biografi seperti :
1. Data umum
a. Identitas klien; nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan,
pekerjaan, status pernikahan, alamat
b. Identitas keluarga ; nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan pasien.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Keluhan Utama
c. Riwayat penyakit/gejala yang pernah di alami
d. Riwayat kesehatan sekarang
e. Riwayat alergi
f. Riwayat medikasi
g. Kesadaran :
GCS : E:
M:
V:
3. Pemeriksaan Head to Toe
4. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
TB : BB :
Kebiasaan makan : x/hari (teratur / tidak teratur)
Keluhan saat ini antara lain; tidak nafsu makan, mual, muntah, sukar
menelan, dll.
Konjungtiva :
Sclera :
Pembesaran tyroid :
Hernia/massa :
Kondisi gigi/gusi :
Penampilan lidah:
Bising usus :
Porsi makan yang di habiskan :
Makanan yang di sukai :
b. Cairan
Kebiasaan minum : Jenis :
Turgor kulit :
Warna :
CRT :
Edema :
Distensi vena jugularis :
Penggunaan Kateter :
c. Eliminasi
BAB : / hari
Warna :
Konsistensi :
Bau :
BAK : / hari
Warna :
Bau :
Tampilan :
Volume :
d. Oksigenasi
Bentuk dada :
Bunyi nafas :
Jenis pernafasan :
Sputum :
Respirasi :
e. Istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur :
Malam : (Jam: s/d ) Siang : (Jam: s/d )
Lama tidur : Malam : Jam Siang : Jam
Kebiasaan tidur :
Faktor yang mempengaruhi :
f. Personal hygiene
Kebiasaan mandi
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
Kebiasaan mencuci rambut
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
Kebiasaan memotong kuku
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
Kebiasaan mengganti baju
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
g. Aktivitas dan latihan
Aktivitas waktu luang : Istirahat
Aktivitas/ hobby :
Kesulitan bergerak :
Kekuatan otot :
Tonus otot :
Penggunaan alat bantu :
Pelaksanaan aktivitas :
Terapi
- X
- X
Pengkajian Resiko Jatuh
5. Pemeriksaan diagnostik
Tanda-tanda Vital
TD : mmHg N : x/i
P : x/I S : x/i
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan CT Scan
6. Psikososial
Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya ?
Apakah tugas/peran yang di emban pasien dalam keluarga ?
Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi tugas/peran dan tanggung jawab
tersebut ?
Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat ?
Apakah kondisi ini membuat anda stress ?
Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit.
1.3 Diagnosis keperawatan
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan napas.
2. Gangguan perukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit.
1.4 Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas - Frekuensi napas Observasi
berhubungan dengan membaik. - Monitor pola napas
hipersekresi jalan - Pola napas - Monitor bunyi napas
napas. membaik. tambahan (mis.
Definisi : - Produksi Gurgling, mengi,
Ketidakmampuan sputum wheezing, ronkhi,
membersihkan sekret meningkat kering).
atau obstruksi jalan menjadi - Monitor sputum
napas untuk menurun. (jumlah, warna,
mempertahankan jalan - Mengi aroma).
napas tetap paten. meningkat Terapeutik
menjadi - Pertahankan
menurun. kepatenan jalan
- Wheezing napas dengan head-
meningkat tilt dan chin-lift
menjadi (jaw-thrust jika
menurun. curiga trauma
- Dispnea servikal).
menurun. - Posisikan semi-
- Gelisah fowler atau fowler.
menurun (PPNI, - Berikan minum
2019). hangat.
- Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik.
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif (PPNI,
2018).
2. Gangguan pertukaran - Dispnea Observasi
gas berhubungan meningkat - Monitor kecepatan
dengan menjadi menurun. aliran oksigen.
ketidakseimbangan - Bunyi napas - Monitor kemampuan
ventilasi-perfusi. tambahan melepaskan oksigen
Definisi : kelebihan meningkat saat makan.
atau kekurangan menjadi menurun. - Monitor tingkat
oksigenasi dan/atau - Pusing meningkat kecemasan akibat
eliminasi menjadi menurun. terapi oksigen.
karbondioksida pada - Napas cuping Terapeutik
membrane alveolus- hidung meningkat - Bersihkan sekret pada
kapiler. menjadi menurun. mulut, hidung, trakea,
- Pola napas jika perlu
membaik. - Pertahankan
- PCO2 membaik kepatenan jalan napas
(PPNI, 2019). - Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien.
Kolaborasi
-Kolaborasi penentuan
dosis oksigen (PPNI,
2018).
3. Gangguan pola tidur - Keluhan sulit tidur Observasi
berhubungan dengan menurun. - Identifikasi pola
proses penyakit. - Keluhan pola tidur aktivitas dan tidur.
Definisi : gangguan membaik. - Identifikasi faktor
kualitas dan kuantitas - Keluhan istirahat pengganggu tidur.
waktu tidur akibat membaik. Terapeutik
faktor eksternal. - Kemampuan - Modifikasi
beraktifitas lingkungan (mis.
meningkat (PPNI, Pencahayaan,
2019). kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur).
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan.
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit.
- Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara nonfarmakologi.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Utama, S. Y. A. (2018). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Sistem Respirasi (Edisi
1). Yogyakarta: Deepublish.