RESUME

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI SEBAGAI SISTEM INFORMASI KESEHATAN

DAN DOKUMENTASI MANUAL DAN ELEKTRONIK

Disusun Oleh

Windi Putri Andini (19.020)

PROGRAM STUDI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2020
 Materi Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Sebagai System Informasi Kesehatan
Dan Dokumentasi Manual dan Elektronik

1. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Disini ada beberapapendapat mengenai definisi Dokumentasi Keperawatan yaitu:
 adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, intervensi,implementasi,dan evaluasi yang disusun secara sistematis, valid dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hokum.
 Adalah bagian dari proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat
tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien.
 Adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan.
 Adalah seluruh catatan yg dibutuhkan untuk menentukan diagnosis,perencanaan,tindakan,dan penilaian
keperawatan yg disusun secara sistematis,valid,dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan
hokum (menurut Ali,2009).
 Adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan asuhan
keperawatan.
 Adalah system yang mengatur catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan
keperawatan kepada pasien dan sebagai bukti tenaga yang berwenang.

2. Definisi Sistem Informasi

 Adalah system computer yang mengumpulkan, menyimpan, memproses,memperoleh
kembali,menunjukkan,dan mengkomunikasikan informasi yang dibutuhkan dalam praktik,
pendidikan,administrasi,dan penelitian.
 Adalah kombinasi dalam prosedur kerja,informasi,orang,dan taknologi informasi yang diorganisasikan
untuk mencapai tujuan dalam sebuah organisasi (Alter).
 Adalah kumpulan elemen yang saling berhubungan satu sama lain yang membentuk satu kesatuan untuk
mengintegrasikan data, memproses, menyimpan dan mendistribusikan informasi
adalah kumpulan perangkat keras dan perangkat lunak yang dirancang untuk mentranformasikan data
ke dalam bentuk informasi yang berguna (Bodnar&Hopwod 1993).
 Adalah suatu system buatan manusia yang secara umum terdiri atas sekumpulan komponen berbasis
computer dan manual yang dibuat untuk menghimpun, meyimpan dan mengelola data serta
menyediakan informasi keluaran kepada pemakai(Gellians, Oram, dan Wiggins).
 Adalah sebuah rangkaian prosedur formal dimana data dikelompokkan ,di proses menjadi informasi dan
di distribusikan kepada pemaka i(Hall 1992).
 Adalah kerangka kerja yang mengkoordinasikan sumber daya(manusia,computer)untuk mengubah
masukan menjadi keluaran(informasi) guna mencapai sasara-sasaran perusahaan (Wilkinson 1992).
 Adalah suatu system yang menyediakan informasi untuk manajemen dalam mengambil keputusan ,
3. Mengapa dokumentasi sebagai system informasi kesehatan
 Karena dokumentasi meupakan informasi catatan perlembangan kesehatan,dengan adanya dokumentasi
kita jadi lebih mudah untuk melihat status kesehatan pasien
 Karena dokumentasi sebagai sebagai system informasi kesehatan adalah bukti catatan dan melaporkan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh perawat dalam melakukan
asuhan keperawatan dan berguna untuk memberikan informasi kepada tenaga medis lainnya
 Karena data data tentang riwayat pasien itu ditulis dalam satu dokumen suoaya mempermudahkan
tenaga kesehatan lain untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien
 Karena kembali lagi pada pengertian dokumentasi keperawatan bahwasannya didalam dokumentasi
menyimpan data-data pasien yang dibutuhkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan sehingga saling
berkesinambungan ketika petugas kesehatan membutuhkan informasi terkaut keadaan ataupun langkah
selanjutnya yang akan diambil petugas kesehatan pada si pasien.
 Karena apa yang ditulis dalam dokumentasi berisi tentang informasi kesehatan pasien dari informasi
objektif maupun subyektif.

4. Defini system Dokumentasi Manual

 adalah dokumentasi atau catatan tentang layanan kepada klien yang dikerjakan atau dituliskan pada
kertas dan berbentuk naratif.
 adalah dokumentasi yang ditulis secara manual oleh perawat.
 Adalah catatan tentang pelayanan kesehatan kepada pasien yang dikerjakan secara tertulis pada kertas
yang berbentuk naratif.
 Adalah penulisan asuhan keperawatan yang masih menggunakan tulisan tangan/manual.

5. Kekurangan dan Kelebihan Sistem Manual

 Kelebihan
a. Dapat dikerjan oleh siapa saja atau tidak memerlukan keterampilan khusus.
b. Tidak perlu memperlajari cara kerja suatu benda atau alat yang digunakan untuk mengerjakan.
c. Konkrit , kita tau dengan jelas siapa yang menulis berdasarkan khasnya suatu tulisan dan Bahasa.
 Kekurangan
a. Memerlukan waktu yang sangat lama saat penulisan.
b. Diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat bervariasi disebabsebabkan kurangnya kemampuan
perawat dalam menganalisa.
c. Sering sulit dibaca atau dapat salah diartikan sehingga hanya dapat digunakan untuk satu orang dalam
 satu waktu.
d. Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dalam pengambilan keputusan.
e. Lembaran-lembaran kertas sering terselip dan hilang.

6. Definisi Sistem Dokumentasi Elektronik

 Adalah pendokumentasian melalui media elektronik
 Adalah suatu kombinasi antara system computer rumah sakit dengan dokumentasi keperawatan yang
diisi oleh staff perawat.
 Adalah segala sesuatu yang dituliskan secara elektronik yang menggambarkan layanan kesehatan
kepada pasien.
 Adalah segala sesuatu catatan yang dituliskan secara elektronik , menggambarkan layanan keperawatan
yang diberikan kepada pasien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga berwenang.

7. Kelebihan dan Kekurangan Sistem Dokumentasi Elektronik

 Kelebihan
1. Menurut Holmas 2003 dalam sitorus 2006
a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar dan mudah
diketahui.
b. kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik sekaligus meningkatkan
waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan keperawatan.
c. Accessbillity & Legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
tentang semua pasien dan suatu lokasi.
2. Waktu pendokumentasian sangat singkat .
3. Pengehematan biaya dari pengeluaran kertas untuk pencatatan.
4. Tidak perlu gudang yang besar untuk penyimpanan arsip.
5. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan, menstandarkan rencana askep.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Meninmgkatkan waktu yang tersedia .
8. Pengambilan keputusan akan lebih cepat.

• Kelemahan
1. Fasilitatir kurang memahami proses keperawatan.
2. Perawat sering terpapar sinar radiasi .
3. Sistem ini ,memdukung untuk penyimpanan data namun tidak mendukung dalam komunikasi dan
kerja sama antar petugas kesehatan.
4. Kendala dalam jaringan internet.
5. Susah mebedakan hasil catatan siapa dan ditakutkan akan ketidakvalitan data.
8. Dimasa yang serba menggunakan teknologi informasi kira-kira apa yang harus
diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan berbasis teknologi
informasi?

Yang harus diperhatikan dalam pengembangan dokumentasi berbasis teknologi informasi

yaitu:
1. Kevalidan data pasien.
2. Keamanan dan kerahasiaan data pasien.
3. Data Pasien harus jelas ,akurat, dan detail.
4. Data pasien harus dijaga agar aman dan tidak terhapus karena virus semisal di computer.
5. Data yang kita dapat harus sesuai dengan fakta yg ada karena semua data yang kita peroleh
merupakan privasi pasien dan jika salah akan berurusan dengan hokum.
6. Komprehensif, tepat waktu, dan jelas dalam mengidentifikasi layanan keperawatan.
7. Kemampuan perawat dalam menggunakan system informasi berbasis teknologi.
8. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan dianggap sebagai bagian
permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus maka dari itu harus dicatat dan dijaga dengan baik.
9.Mengambil keputusan intervensu dan implementasi dengan tepat dan benar adanya.

9. Apakah semua komponen proses keperawatan dapat menggunakan dokumentasi

elektronik?
Beberapa pendapat dari teman teman ada yang menyetujui ada yang tidak.
Untuk pendapat yang menyetujui dengan alasan:
1. Untuk saat ini SDM kesehatan yang tersedia mendukung karena menurut saya zama sekarang sudah
zaman teknologi bahkan berbasis online .Untuk yang belum bisa menurut saya tidak terlalu banyak
karena orang-orang pada zaman sekarang sudah mengikuti proses perkembangan zaman yang serba
canggih
2. Dengan berjalannya waktu dan perkembangan zaman mungkin semua komponen keperawatan dapat
menggunakan dokumentasi elektronik, namun juga diwilayah yang tertentu kurang faham akan hal
tersebut dan bisa belajar agar bisa
3. Kemungkinan SDM saat ini dapat menjalankan dokumentasi elektronik karena semakin
berkembangnya zaman akan lebih mudah dalam berbagai hal termasuk dalam pendokumentasian.
Namun disisi lain ada beberapa orang yang belum dapat menerima pendokumentasian elektronik
karena ada beberapa alasan mungkin belum tau cara pengoperasiannya .Namun perawat sekarang
harus diwajibkan pandai dalam berbagai hal karena berkembanganya dunia IT
 Untuk pendapat yang kurang menyetujui seperti berikut:
1. Dari SDM kesehatan tidak semuanya mendukung, tapi sebagian besar mendukung untuk
pendokumentasian elektronik karena rata-rata sekarang di tempat kesehatan ada computer atau
alat elektronik untuk pendokumentasiannya, namun minoritas belum mendukung seperti
diwalayah terpencil yang akses internetnya tidakmemadai atau tidak mendukung
2. SDM kita masigh kurang mendukung untuk pengembangan dokumentasi elektronik karena
belum semua SDM di Indonesia mengetahui cara penggunaan computer atau alat elektronik lain
demgan benar.

10. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan memuat tentang banyak hal berkaitan dengan informasi perawatan pasien
yang bisa diakses oleh profesi apa saja yang merawat pasien. Dokumentasi keperawatan yang akurat
dan baik akan menjadi sumber informasi yang berharga. Seiring dengan perkembangan teknologi dan
tuntutan masyarakat yang ingin serba mudah dan cepat maka dalam dokumentasi keperawatan
melakukan perubahan. Perubahan dari dokumentasi manual ke dokumentasi elektronik. Masing-masing
memiliki kelebihan dan kekurangan. Dengan mempertimbangkan kemampuan perawat dan tim yang
terlibat dalam perawatan pasien , keakuratan data dan informasi serta kerahasiaan pasien . Dokumentasi
keperawatan elektronik ini dapat diterapkan dirumah sakit memiliki konsekuensi untuk menyiapkan
fasilitas pendukung dokumentasi elektronik . Seluruh komponen proses keperawatan dapat
didokumentasikan secara elektronik. Salah satu kendalanya adalah sempat atau tidaknya para perawat
untuk mendokumentasikan secara elektronik ditengah aktivitas perawatan