PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
KAMAL
JL.RAYA TELANG NO. 02 TELP. 0313011312 EMAIL : smanegeri1kamal@gmail.com
BANGKALAN 69162

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/ 121/ 101.6.28.8/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA NEGERI 1 KAMAL dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Guru tersebut di bawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD,S.Pd
b. NIP : 197006111994011001
c. NUPTK : 5438748650200033
d. NRG : 121871287006
e. Nomor Peserta Sertifikasi : 12052918710584
f. Tempat / Tgl Lahir : Bangkalan, 11-06-1970
g. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
h. Jabatan : Guru Pembina
i. Sekolah Asal : SMA Negeri 1 Kamal
j. Mapel yang di ampu : Kimia
k. Bidang Studi : Kimia
Yang Disertifikasi

Benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar di SMA Negeri 1 Kamal

Terhitung Mulai Tanggal 2 Januari 2018 Semester II Tahun Ajaran 2017/2018, sebagai
Guru Kimia (sesuai yang disertifikasikan) dengan Jumlah Jam Mengajar 24 jam tata
muka per minggu.

Yang bersangkutan selama menjadi Guru memiliki loyallitas dan dedikasi yang tinggi
dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangkalan, 02 April 2018

Mengetahui,
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah,

Dr. SRI YUNI HANIFA, M.Pd GANEF SUPRIJANTO, M.Pd

NIP. 19600614 200604 2 001 NIP. 19631120 198903 1 014