TABEL 11.

JUMLAH PUS PESERTA KB BERDASARKAN METODE KONTRA

TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH PUS PESERTA KB BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI YANG SE

NO RT PUS

KONDO
IUD MOW MOP IMPLAN
M

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 001
2 002
3 003
4…
5 dst
JUMLAH
BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI YANG SERING DIGUNAKAN
TAHUN …

METODE KONTRASEPSI YANG SERING DIGUNAKAN TOTAL PUS PUS PESERTA BUKAN
PUS PESERTA
PESERTA KB KB PESERT
KB MKJP
MODERN TRADISIONAL A KB

SUNTIK PIL

(11=4+5+6+7+8+9+1
(9) (10)
0)
(12=4+5+6+8) (13) (14)
 TABEL 17. JUMLAH KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN
TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

KELOMPOK KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN

NO JUMLAH PENDUDUK
UMUR ADA
(1) (2) (3=4+5) (4)
1 001
2 002
3 003
4 …
5 dst
JUMLAH
KELAHIRAN

EMILIKAN AKTA KELAHIRAN

TIDAK ADA
(5)
 TABEL 18. JUMLAH KEPEMILIKAN KARTU TANDA PENDUDUK
TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

KELOMPOK KEPEMILIKAN KARTU TANDA

NO JUMLAH PENDUDUK USIA > 17 TAHUN
UMUR PUNYA
(1) (2) (3=4+5) (4)
1 001
2 002
3 003
4 …
5 dst
JUMLAH
NDA PENDUDUK

PEMILIKAN KARTU TANDA PENDUDUK

TIDAK PUNYA
(5)
 TABEL 19. KONDISI MATERNITAS, IBU HAMIL BERESIKO TINGGI DAN JUMLAH KEMATIAN I
TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

MATERNITAS IBU HAMIL BERESIKO TINGGI

NO RT TERLAL
IBU IBU IBU TERLAL TERLAL TERLAL
U
HAMIL BERSALIN MENYUSUI U MUDA U TUA U DEKAT
SERING
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 001
2 002
3 003
4…
5 dst
JUMLAH
UMLAH KEMATIAN IBU

JUMLAH KEMATIAN IBU

(10)
 TABEL 23. PELAKSANAAN PERILAKU HIDU
TA

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

NO RT PERSALINAN ASI PENIMBANGAN BAYI

NAKES EKSKLUSIF DAN BALITA

(1) (2) (3) (4) (5)

1 001
2 002
3 003
4…
5 dst
JUMLAH
PELAKSANAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT BERDASARKAN WILAYAH
TAHUN …

JUMLAH KELUARGA

MAKAN
MENGGUNAKAN PENGGUNAAN JAMBAN MEMBERANTAS AKTIVITAS
CTPS BUAH DAN
AIR BERSIH SEHAT JENTIK FISIK
SAYUR

(6) (7) (8) (9) (10) (11)

 TIDAK
MEROKOK
TOTAL
DI DALAM
RUMAH

(1)=3+4+5+6+7+8+
(12)
9+10+11+12
 TABEL 24. CAKUPAN IMUNISASI BALITA BERDASARKAN WILAYAH
TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH BALITA YANG MENDAPATKAN IMUNISASI

NO RT VENTA VENTA VENTA
BCG/POL BOOSTER
HB 1/POLIO 3/POLIO 4/POLIO CAMPAK
IO 1 VENTA
2 3 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 001
2 002
3 003
4…
5 dst
JUMLAH
KAN WILAYAH

TKAN IMUNISASI

BOOSTER
TOTAL
CAMPAK
(1)=3+4+5+6+7+8+9+
(10)
10
TABEL 25. JUMLAH PENDUDUK BERUMUR 5 TAHUN KEATAS MENURUT WILAYAH DAN PENDIDIKAN TER
TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS

NO RT TDK/BLM
SD SLTP SLTA PT/AKADEMI
SEKOLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 001
2 002
3 003
4…
5 dst
JUMLAH
T WILAYAH DAN PENDIDIKAN TERAKHIR

A DAN MENULIS
JUMLAH

(8)=3+4+5+6+7
TABEL 26. JUMLAH PENDUDUK BERUMUR 5 TAHUN KEATAS MENURUT KELOMPOK UMUR DAN KEMAMP
TAHUN …

KAMPUNG KB :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS

NO KELOMPOK UMUR
HURUF LATIN HURUF LAINNYA
(1) (2) (3) (4)
1 5-9
2 10-14
3 15-19
4 20-24
5 25-29
6 30-34
7 35-39
8 40-44
9 45-49
10 50-54
11 55-59
12 60-64
13 65-69
14 70-74
15 75-79
16 80-84
17 85-89
18 90-94
20 95+
JUMLAH
NURUT KELOMPOK UMUR DAN KEMAMPUAN MEMBACA DAN MENULIS
TAHUN …

MBACA DAN MENULIS

JUMLAH
BUTA HURUF
(5) (6)