BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah
ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX
oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :
Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman
bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan
yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan
(record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit
ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of

1
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik.Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medicalrecord yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun
1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis
rumah sakit.

2
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Bidang Rekam Medis RSUD Umbu Rara Meha Waingapu meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat”.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
3
 faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah
sakittidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.
4
 Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu
yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
5. ICD 9 CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease, Ninth Revision,
Clinical Modification. ( ICD-9- CM ) digunakan untuk mengkode prosedur/ tindakan
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. ICD 10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision . ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.

5
 7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis, nama pasien dan alamat. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
7. Permenkes RI No.269/Men. Kes/ Per/ III/2008 tentang Rekam Medis
Unit Rekam Medis RSUD Umbu Rara Meha Waingapu memiliki beberapa
kebijakan sebagai berikut :

1. Setiap pasien RSUD Umbu Rara Meha Waingapu memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Umbu Rara Meha Waingapu dientry melalui
Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon
peminjaman.

6
8. Kepala Ruang Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Bidang Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan internal maupun eksternal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Bidang Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Unit Rekam Medis RSUD Umbu Rara Meha Waingapu menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
269/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Umbu
Rara Meha Waingapu adalah:
1. Dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSUD
Umbu Rara Meha Waingapu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
7
 4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar daerah maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai
tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Seksi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSUD Umbu
Rara Meha Waingapu.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi
menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

8
 Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah
pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
9
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter
dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat,
dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis
maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si
pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakitdari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
10
4. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No. 290/Menkes/Per/ III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Persetujuan Tindakan Kedokteran/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit.Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.

11
 Ini sesuai PERMENKES No:290/Menkes/Per/III/2008 pada pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat
meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi
I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instalasi kamar
jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam
hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah
oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. PihakBidang Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya
telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Bidang Rekam Medis dapat mengambil
12
 kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci dan aman.
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian
informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan
yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit,
sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah :
“Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian
informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha
yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan, asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi
tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan
perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
13
standar yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa
surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Bidang Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja
rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan
dengan seksi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam
medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Bidang Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Bidang
Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

14
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah
sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Bidang Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal
dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
15
 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
6. Hak akses informasi dan berkas rekam medis
Hak akses terhadap informasi dan berkas rekam medis pasien dapat diberikan kepada :
a. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi memiliki hak akses informasi serta hak akses
berkas rekam medis pasien yang pernah dirawat terkait dengan kelengkapan berkas
serta permintaan resume medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu
sedang dirawat dan dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang
telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas
c. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis
pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas
rekam medis pasien yang telah dipulangkan
d. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan mahasiswa tenaga
kesehatan yang melakukan praktik di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu memiliki
hak akses terhadap informasi rekam medis dan tidak diperkenankan melihat isi
berkas rekam medis pasien tanpa seijin pasien yang bersangkutan
e. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien untuk
mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien. Rekam medis pasien anak
hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien, orang tua adopsi dan/ wali
yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
f. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis pasien
dengan mengajukan visum et repertum. Pengadilan dapat meminta berkas rekam
medis yang asli dalam hal pembuktian hukum.
g. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
- Permintaan data medis oleh istitusi atau lemabaga tertentu dapat dipenuhi sesuai
dengan perjanjian yang telah diatur antara piak rumah sakit dengan instansi terkait
- Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan
rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informsi
medisnya
- Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas rekam
medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh
mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya terhadap akses rekam medis
16
 h. Petugas non tenaga kesehatan di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu
- Bagian keuangan dapat mengkases berkas rekam medis terkait kepentingan
pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim
asuransi atau perusahaan rekanan. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus
tetap menjaga kerahasiaan rekam medis
- Bagian kerohanian memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk
dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga
kerahasiaan pasien
- Bagian IT memiliki wewenang dalam akses data rekam medis dalam upaya
pengembangan program sistem informasi manajemen RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu. Bagian IT bertanggung jawab terhadap keamanan data rekam medis
dan database rumah sakit. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas
terkait dengan pelaksanaan sistem informasi rumah sakit dibatasi sesuai dengan
kewenangannya. Bagian IT memfasilitasi hak akses tersebut dengan
mengaplikasikan sistem user dan password dalam setiap program.
7. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur
rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan
satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.

17
 Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi
yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Bidang Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

18
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Bidang Rekam Medis RSUD
Umbu Rara Meha Waingapu adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Bidang Rekam Medis RSUD Umbu Rara Meha Waingapu

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN
Ka. Unit Rekam Medik D3 Rekam Medis dan Informasi 1
Kesehatan
SMA 3
Staf Registrasi D III Rekam Medis 4
S1 Rekam Medis 1
S1 Lainnya 5
Staf Assembling D III Rekam Medis 1
S1 Rekam Medis 1
S1 Lainnya 3
Staf Koding dan Indeksing D III Rekam Medis 2
S1 Rekam Medis 1
Staf Filing dan Distribusi SMA 4
Staf Pelaporan Rumah Sakit D III Rekam Medis 2
S1 Rekam Medis 1
S1 Lainnya 1
Jumlah 23

19
B. Distribusi Ketenagaan
SDM Bidang rekam medis RSUD Umbu Rara Meha Waingapu berjumlah 23
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bidang rekam medis..
Bidang rekam medis RSUD Umbu Rara Meha Waingapu dikepalai oleh
seorang kepala Bidang yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
Adapun pendistribusian SDM Bidang rekam medis adalah sebagai berikut :

Tabel Distribusi SDM Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Staf Registrasi SMA 3 Shift 3

D3 Rekam Medis 3 Shift 4

S1 (RM & lainnya) 3 Shift 6

Staf Assembling D3 RM + S1 (RM & lainnya) 1 Shift 5

Staf Indeks & Kode

D3 RM + S1 RM 1 Shift 3
Penyakit

Staf Penyimpanan
dan Distribusi Berkas SMA 1 Shift 4
RM

Staf Statistik dan 4

Pelaporan Rumah D3 RM + S1 (RM & lainnya) 1 Shift
Sakit

Jumlah 23

20
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rekam Medis

Gudang

Ruang Blanko R. Kabid

Tangga ke lt.2

FC R. Pengelolan Rekam Medis

R. Arsip Keuangan

R. Peny. Inaktif R, Keuangan ( Penerimaan )

Meja Kerja
Rak Besi
Rak Kayu
Lemari

Filing Kabinet

Wastafel

B. Standar Fasilitas Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan Ruang Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1. Rak Kayu 4 set
2. Rak Besi 2 set
3. Lemari kayu 2 pintu 2 buah
4. Filing Kabinet 2 buah
5. Meja Kerja 7 buah
6. Meja alas printer 1 buah
7. Kursi putar beroda 3 buah
8. Kursi Plastik 9 buah
9. Komputer 4 buah * 3 komputer kerja
* 1 komputer biling
10. Printer 4 buah Canon
11. Buku ICD X 2 set WHO
12. Buku ICOPIM 1 buku WHO
13. AC 1 buah
14. Telepon 2 buah
15. Papan Informasi 1 buah
16. Papan struktur organisasi 1 buah

21
 No ATK Jumlah Keterangan
1. Kalkulator 1 buah
2. Perfurator 1 buah
3. Hecter 4 buah 2 besar, 2 kecil
4. Stempel 1 buah
5. Cutter 2 buah
6. Gunting 3 buah
7. Penggaris plastic 4 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1. Komputer 3 buah
2. Printer 3 buah
3. Printer Kartu Kunjungan 1 buah
4. Telpon 1 buah
5. Kursi plastic 3 buah
6. AC 1 buah

No ATK Jumlah Keterangan

1. Perfurator Besar 1 buah
2. Hecter 3 buah
3. Penggaris plastic 3 buah
4. Gunting 1 buah

3. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Penyimpanan Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak Besi 10 buah
2. Rak Kayu 5 buah
3 Meja Kayu 1 buah
4 Telpon 1 buah
5 Kursi plastic 4 buah
6 AC 1 buah
7 APAR 1 buah
8 Tangga 3 buah

No ATK Jumlah Keterangan

1. Perfurator Besar 1 buah
2 Hecter 2 buah
3 Penggaris plastic 1 buah
4 Gunting 1 buah

22
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Umbu Rara Meha. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba
di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap
yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry
pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian/ surat kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
23
  Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi
alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke tempat pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien lama yang datang berobat, setelah menunjukan nomor rekam medis dan
tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara
rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas
rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu .
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu maka diberikan nomor rekam medis baru.

24
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.Untuk
lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
25
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien
di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta
nomor berkas rekam medis.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

26
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan
sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Ibu tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
b. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RSUD Umbu Rara Meha Waingapu apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di
bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Umbu Rara
Meha Waingapu. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD Umbu Rara
Meha Waingapu sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya
yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini

27
 dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar
25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin
tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)
di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena
terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan
tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Umbu Rara Meha Waingapu membuat satu “
bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank
nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol, tidak diperbolehkan menggunakan
pulpen.
2) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
3) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
Tahun Pertama : Merah
Tahun Kedua : Biru
28
 Tahun Ketiga : Hijau
Tahun Keempat : Coklat
Tahun Kelima : Ungu
4) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
E. Jenis dan Isi Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Jenis
dan isi rekam medis di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu adalah sebagai berikut :
1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawtan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penetalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang( discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakuakn oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
29
 d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anannesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan ;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan
sebagaimana isi rekam medis gawat darurat ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawtan dan nomor pasien bencana masal, dan;
c. Identitas yang menemukan pasien
5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter spesialis dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan.
6) Pelayanan yang diberikan di ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai kebutuhan .
7) Ringkasan pulang harus dibuat oleh doketer atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pada pasien dan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Diganosis masuk dam indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,dan komorbiditas
lain
d. Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
e. Obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit
f. Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit
g. Instruksi dan tindak lanjut
h. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan, dan ;
i. Dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga.

30
F. Waktu pengisian rekam medis
Waktu pengisian rekam medis di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu adalah sebagai
berikut :
1. Pada Unit Gawat Darurat, Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan
2. Pada rawat jalan, asesemen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis
baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang waktunya
kurang dari satu bulan pada diagnosis akut dan tiga bulan pada penyakit yang kronis.
3. Pada rawat inap, asesmen awal harus dilakukan dalam waktu 1x 24 jam saat pasien
masuk rumah sakit.
4. Asesemen ulang di lakukan apabila terjadi perubahan kondisi pasien dan di catat dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi secara lengkap dan tepat waktu.
G. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa,
waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat
rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada
saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis
sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Umbu Rara Mehaadalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien
baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
31
 Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “Terminal
Digite System”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri.

50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis
disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
45-52-02 98-05-26 98-99-30
46-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
32
 - Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung,
tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Besi yang terdiri dari
4 sub rak dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar
90 cm.
Di ruang penyimpanan berkas rekam medis tersedia APAR ( Alat Pemadam
Api Ringan ) untuk melindungi berkas rekam medis dari resiko bahaya kebakaran.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk

33
 sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit,
section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84,
02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu adalah dalam
bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,
sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Nomor rekam medis harus jelas tertulis pada setiap map.

H. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah
tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan
menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.

34
 Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif
ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.

Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur panitia rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.

35
 Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
2. Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan,
Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
I. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Umbu Rara Meha Waingapu sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang
Rekam Medis maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Umbu Rara
Meha Waingapu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi yang melayani pasien di RSUD
Umbu Rara Meha Waingapu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar daerah maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur
RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
2. Pencatatan (Recording)
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam
2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

36
 Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register
ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register
ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien IGD
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
37
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 269/Menkes/Per/III/ 2008, tentang rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat
didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
38
 4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Assesmen Terintegrasi;
- Catatan Perkembangan Terintergrasi Rawat Inap
- Catatan Observasi Komprehensif
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi
tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh
serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
39
 - Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2. Assesmen Terintegrasi
Tujuan pokok dataAsessmen Terintegrasi adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik
ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian assesmen,
meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
40
 - Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
3. Catatan Observasi Komprehensif
Lembaran Catatan Observasi Komprehensif memberikan gambaran
kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan dan catatan pemberian
obat seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai
saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
4. Catatan Perkembangan Terintegrasi
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, perawat, bidan dan
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kepada pasien. Catatan
pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien
keluar atau meninggal. Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dengan dokter dan antar petugas kesehatan
lain yang meberikan pelayanan kepada pasien.
Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien
itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

41
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
6. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk
pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat,
misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,
dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan, perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
42
 Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan paling
akhir, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang
meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.
7. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang dan
paraf serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
J. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit,
sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
- Ringaksan Masuk dan Keluar
43
 - Lembar Transfer pasien
- Lembar Orientasi Pasien
- Pengkajian Awal Rawat Inap Terintegrasi Anak
- Pengkajian Resiko Jatuh Anak
- Lembar Tindakan
- Lembar Catatan Observasi Komprehensif
- Lembar Perencanaan Pulang
- Catatan Perkembangan Terintegrasi
- Catatan Edukasi Terintegrasi
- Pesan pulang dan kontrol kembali
- Resume
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi)
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Penyakit Dalam
meliputi :
- Ringaksan Masuk dan Keluar
- Lembar Transfer pasien
- Lembar Orientasi Pasien
- Pengkajian Awal Rawat Inap Terintegrasi Dewasa
- Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa
- Lembar Tindakan
- Lembar Catatan Observasi Komprehensif
- Lembar Perencanaan Pulang
- Catatan Perkembangan Terintegrasi
- Catatan Edukasi Terintegrasi
- Pesan pulang dan kontrol kembali
- Resume
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi)
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
- Ringaksan Masuk dan Keluar
- Lembar Transfer pasien
- Lembar Orientasi Pasien
- Pengkajian Awal Rawat Inap Terintegrasi Bedah
- Pengkajian Resiko Jatuh Anak/Dewasa
- Lembar Tindakan
- Lembar Catatan Observasi Komprehensif
- Lembar Perencanaan Pulang
- Catatan Perkembangan Terintegrasi
- Catatan Edukasi Terintegrasi
- Pesan pulang dan kontrol kembali
44
 - Resume
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi)
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
- Ringaksan Masuk dan Keluar
- Lembar Transfer pasien
- Lembar Orientasi Pasien
- Pengkajian Awal Rawat Inap Terintegrasi Kebidanan
- Lembar Partograf
- Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa
- Lembar Tindakan
- Lembar Catatan Observasi Komprehensif
- Lembar Perencanaan Pulang
- Catatan Perkembangan Terintegrasi
- Catatan Edukasi Terintegrasi
- Pesan pulang dan kontrol kembali
- Resume
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi)
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Lembar Transfer pasien
- Lembar Orientasi Pasien
- Pengkajian Awal Rawat Inap Terintegrasi Bayi Baru Lahir
- Pengkajian Resiko Jatuh Neonatus
- Ballard Score
- Klasifikasi neonatus berdasarkan maturitas dan pertumbuhan
intrauterine
- Evaluasi gawat napas dengan menggunakan skor downe
- Lembar Tindakan
- Lembar Catatan Observasi Komprehensif
- Lembar Perencanaan Pulang
- Catatan Perkembangan Terintegrasi
- Catatan Edukasi Terintegrasi
- Pesan pulang dan kontrol kembali
- Resume
- Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi)

45
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
46
 2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.

47
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,
dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

48
K. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan
darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis,
untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan
apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali
map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.

49
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada
waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus
menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Bidang Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.

50
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Umbu Rara
Meha Waingapu pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya, oleh karena itu unit rekam medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas unit rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara
rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
unit rekam medis

51
 BAB V
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;

52
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

53
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

54
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan)
,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke unit

rekam medis

55
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,
Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke unit

rekam medis
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Inap

56
KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,
Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan
saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

57
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis

58
59