Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan sari
Slamet posyandu 5 meja Desa
Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang telah 2015 September Puskesmas
David peralatan puskesmas disusun 2015 pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan program mutu dan November
Candra klinis keselamatan pasien 2015
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei Unit pelayanan
Candra screening pasien 2015 gawat darurat
gawat darurat puskesmas

Contoh
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : TAT A USAHA PUSKESMAS X

Auditor : 1. Sulasmi, 2. Hetty, 3. Renny.
Waktu pelaksanaan : 01 – 03 JULI 2017
Instrumen Audit: Permenkes

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Permenkes 75 tahun 2014 Apakah jenis-jenis tenaga kesehatan Belum sesuai Tenaga apoteker, Membuat usulan
yang tersedia di Puskesmas sesuai laboratorium, rekam jumlah tenaga ke
dengan yang ditetapkan medis, gizi, dokter Dinas kesehatan,
perawat gigi, perawat, monitoring usulan.
tenaga Kesehatan
Masyarakat
Permenkes 75 tahun 2014 Apakah tenaga yang memberikan Belum sesuai Tenaga apoteker, Membuat usulan
pelayanan sesuai dengan standar laboratorium, rekam pelatihan dan
kompetensi medis, gizi, dokter pendidikan tenaga ke
perawat gigi, perawat, Dinas kesehatan,
tenaga Kesehatan monitoring usulan
Masyarakat,

2 Permenkes 44 tahun 2016 Apakah perencaan kebutuhan Belum sesuai Tidak ada dokumen Membuat
tenaga sudah sesuai dengan perencanaan dokumen perencanaan tenaga
ketentuan yang berlaku yang komprehensif kesehatan sesia

3 Apakah tenaga farmasi di Belum sesuai Belum ada apoteker , Membuat usulan
Permenkes 30 th. 2014, Puskesmas sudah sesuai dengan belum ada pelatihan penambahan tenaga
ketentuan yang ditetapkan, petugas berkaitan apoteker dan asisten
dengan kefarmasian apteker serta
(standar apoteker) pelatihan bagi tenaga
asisten apoteker yang
ada sekarang
Contoh lain instrumen audit adalah check list dokumen untuk menghitung compliance rate

No Standar Ketenagaan Permenkes 75 tahun 2014 Jumlah Ketenagaan di Puskesmas Rawat Jalan X Jumlah
1 Dokter atau dokter layanan 1 Dokter atau dokter layanan 1
2 Dokter gigi 1 Dokter gigi 1
3 Perawat 5 Perawat
4 Bidan 4 Bidan 0
5 Tanaga Kesehatan Masyarakat 1 Tanaga Kesehatan Masyarakat 1
6 Tenaga Kesehatan lingkungan 1 Tenaga Kesehatan lingkungan 0
7 Ahli laboratroium medik 1 Ahli laboratroium medik 0
8 Tenagan gizi 1 Tenagan gizi 0
9 Tenaga kefarmasian 1 Tenaga kefarmasian
10 Tenaga Administrasi 2 Tenaga Administrasi

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihat rekamhasil
KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa ANC
 Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan