Anda di halaman 1dari 2

https://format-administrasi-desa.blogspot.

com/2020/01/contoh-surat-kuasa-
pengambilan-kartu-ujian-cpns.html

SURAT
KUASA

Saya yang bertanda


tangan di bawah ini :
Nama : WA KUASA
Tempat/Tgl. Lahir : Baubau, 20 Januari 1992
No. KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX
Alamat : Desa ….. Kec. … Kab. …
Provinsi ….
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut
sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini
memberikan kuasa
kepada :
Nama : LA AMBIL
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, 31 Januari 1982
No. KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX
Alamat : Desa …….. Kec. ……. Kab.
…….. Provinsi …..
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut
sebagai “PENERIMA KUASA”.
Untuk mengambil kartu ujian CPNS di Kantor
BKSDM Kabupaten/Kota ….. termasuk
menandatangani surat-surat yang
berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari
timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi
kuasa.
………, ………… 2020
PENERIMA KUASA, PEMBERI
KUASA,

materai
6.000

LA AMBIL WA KUASA
https://format-administrasi-desa.blogspot.com/2020/01/contoh-
surat-kuasa-pengambilan-kartu-ujian-cpns.html